… своевременно не леченная трофическая язва приводит к поражению лимфатической системы и развитию слоновости, а иногда и сепсиса со смертельным исходом.
Язвой называется дефект покровов и лежащих глубже тканей, развившийся в результате омертвения их при отсутствии или наличии слабо выраженных процессов регенерации.
Этиология. К возникновению трофических язв нижних конечностей могут приводить заболевания сосудов нижних конечностей в виде венозной недостаточности при варикозной болезни и/или посттромботической болезни, а также в виде хронической артериальной недостаточности при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечнстей; следует иметь в виду и такую патологию, как синдром Марторелла, который развивается при гипертонической болезни и заключается в возникновении локальных артериовенозных шунтов и как следствие трофических язв нижних конечностей.
Также этиологическими факторами возникновения трофических язв нижних конечностей являются такие заболевания, как диабетическая микроангиопатия и макроангиопатия, диабетическая полинейропатия; системные заболевания в виде коллагенозов, васкулитов, болезней крови и обмена веществ; гнойные заболевания кожи нижних конечностей при несоблюдении правил личной гигиены (пиодермии), а также токсический эпидермальный некролиз Лайелла.
Не менее важными этиологическими факторами возникновения трофических язв нижних конечностей являются патологические процессы, которые приводят к нарушению трофики в нижних конечностей, вследствие развития отечного синдрома на фоне недостаточности кровообращения при сердечно–сосудистой патологии, и вследствие деиннервации на фоне заболеваний или травм нервных стволов.
Трофические язвы нижних конечностей могут развиваться вследствие малигнизации при новообразованиях кожи, при ангиодисплазиях (врожденных пороках развития сосудистой системы) и лучевых поражениях, а также вследствие воздействия физических факторов в виде повышенных и пониженных температур (ожоги и отморожения). Нельзя забывать о такой возможной причине возникновения трофической язвы нижних конечностей, как симуляция и членовредительство - искусственные язвы.
Принципы классификации. Трофические язвы нижних конечностей классифицируют в рамках 1 - классификации хронической венозной недостаточности СЕАР, 2 - классификации облитерирующих заболеваний периферических артерий по Фонтейну-Покровскому; 3 - степеней выраженности поражения тканей при синдроме диабетической стопы (Wagner F.W., 1979).
Кроме того, используются классификация диабетических язв Техасского Университета и классификация язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы PEDIS (The Consensus of diabetic foot Supplement, Amsterdam, 2003) и другие. Дополнительно могут быть использованы классификации, описывающие глубину язвенного дефекта и его площадь. (1) По глубине различают: I степень – поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы; II степень – язву, достигающую подкожной клетчатки; III степень – язву, которая пенетрируюет до фасции или субфасциальных структур (мышцы, сухожилия, связки, кости), в полость суставной сумки или сустава; (2) по площади: малые, площадью до 5 см2; средние – от 5 до 20 см2; обширные (гигантские) – свыше 50 см2.
Диагностика. Применяют (1) лабораторные методы диагностики: общие анализы, а также бактериологические, гистологические и цитологические исследования, в том числе исследование цитокинового профиля, оценка показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты тканей, ревмопробы, определение титра антител ANCA, криоглобулинов; (2) инструментальные методы: ультразвуковое ангиосканирование, ультразвуковая допплерография, интраваскулярная ультрасонография, УЗИ мягких тканей, мультиспиральная компьютерная томография–ангиография, а также рентген-контрастная ангиография, магнито-резонансная томография, определение плече–лодыжечного индекса, реолимфовазография; определение вибрационной чувствительности с помощью камертона и биотензиометра, рентгеноконтрастная флебография и радиоизотопная флебография, электромиография; Холтеровское мониторирование, мониторинг артериального давления, транскутанное определение напряжения кислорода и углекислого газа в тканях, лазерная флоуметрия, плетизмография и др.
Принципы лечения. Хирургические методы лечения: VAC–терапия; метод катетеризации a. еpigastrica (регионарная инфузионная терапия пораженной конечности с помощью инфузомата в режиме non–stop); метод «виртуальной ампутации» (при лечении нейропатической формы синдрома диабетической стопы); разобщение артерио–венозных фистул по периферии язвы путем их чрескожного прошивания (присиндроме Марторелла); методы эспандерной дермотензии и дермотензия на спицах Киршнера; сосудистые, эндоваскулярные и пластические микрохирургические вмешательства (лечение язв на фоне ангиодисплазий); склерооблитерация.
Фармакотерапия. Лекарственные препараты определенных групп могут быть использованы в лечении трофических язв практически любой этиологии. С целью коррекции нарушений свертывающей системы и с целью сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты – ацетилсалициловая к–та, пентоксифиллин, дипиридамол, клопидогрел, тиклопидин, простагландины Е1, гепарин, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин–сульфаты – ломопоран, сулодексид, реополиглюкин; спазмолитики – папаверин, дротаверин, никотиновая кислота. Примененяют препараты, способствующие улучшению транспорта кислорода в клетку (например, Актовегин), а также флеботропные препараты. В лечении диабетической нейропатии при синдроме диабетической стопы применяются препараты a–липоевой кислоты, препараты витаминов группы «В», а также толперизон (миорелаксант центрального действия, усиливающий периферический кровоток) и др; (!) Антибактериальные препараты применяют при возникновении синдрома системной воспалительной реакции, признаков острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокой степени ее бактериальной контаминации, составляющая 107 и более микробных тел на грамм ткани. Возможно эмпирическое назначение препаратов с учетом наиболее вероятных штаммов микроорганизмов, вегетирующих в трофических язвах (фторхинолоны, защищенные b–лактамные препараты) с последующей идентификацией микробной флоры и определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам и коррекцией терапии. По необходимости назначают антимикотики (флуконазол, вориконазол, каспофунгин и др.). На фоне системного лечения обязательно проводят местное лечение трофических язв, используют раневые покрытия.
Дополнительные методы лечения: гипербарическая оксигенация (ГБО), баротерапия в камере Кравченко, УЗ-кавитация ран, лазеротерапия, озонотерапия, магнитотерапия и ультрафиолетовое облучение; NO–терапия, бальнеотерапия, биологическая санация трофических язв, а также лечение трофических язв в управляемой абактериальной среде; экстракорпоральная детоксикация (лимфоцитаферез, плазмаферез, УФО аутокрови, инфузии гипохлорита Na); компрессионная терапия.