Одним из важных разделов неврологии является раздел, посвященный изучению боли, в частности головной боли (цефалгии) и боли в спине (дорсалгии). Боль, как «сторожевой пес здоровья» позволяет организму взаимодействовать с факторами внешней и внутренней среды организма в оптимальных, и соответственно безопасных, для него условиях, являясь «сигнальной системой» с характерными субъективными и объективными (в меньшей степени) проявлениями, направленными на информирование гомеостатических систем организма о необходимости коррекции основных параметров внутренних сред организма и поведения к физиологическим, так сказать «безопасным», параметрам функционирования.
Боль, являясь сенсорной системой, несет в себе информационную функцию, позволяя врачу через анализ основных ее параметров – физиологических (артериальное давление, пульс, изменение концентрации гормонов, электрическое сопротивление кожных покровов и др.) и феноменологических (место боли и ее иррадиация, продолжительность и интенсивность боли, качество боли, причина боли, сопутствующие боли явления, факторы уменьшающие боль) – осуществлять необходимые диагностические и лечебные мероприятия, адекватно тем процессам, которые являются причиной боли.
Известно, что не всегда сам факт появления и существования боли в пространстве и во времени позволяет врачу определить насколько патологический процесс, лежащий в основе боли, является «известным», «ясным» процессом, необходимо или нет производить дополнительные исследования. В ряде случаев за «внешне понятной» болью лежат скрытые процессы, имеющие крайне неблагоприятный прогноз, а соответственно требующие не только противоболевой терапии, но проведение расширенного диагностического поиска и коррекции, выявленных с помощью него отклоненных от нормы параметров посредством не только противоболевой терапии (например, антибактериальные, сахаропонижающие, гемостатические средства и др.).
От того, насколько точно врач определит значение боли, а соответственно насколько точно определит характер патологического процесса (или процессов), лежащих в ее основе – зависит своевременность диагностических и лечебных мероприятий, а соответственно возможность наиболее благоприятного для пациента клинического, социального прогноза. Для этой цели была разработана система «красных флажков». (!) Система «красных флажков» – это комплекс симптомов, который заставляет усомниться в доброкачественном и/или первичном характере боли и их наличие требует дальнейшего обследования пациента.
«Красные флажки» при боли в спине:
• возникновение боли в возрасте менее 20 или более 55 лет;
• перенесенная в недавнем прошлом травма спины;
• нарастающий с течением времени характер боли;
• отсутствие облегчения боли или ее усиление после пребывания в лежачем положении;
• локализация боли в грудном отделе позвоночника;
• перенесенные онкологические заболевания;
• длительный прием кортикостероидов (в том числе в виде ингаляций);
• внутривенное употребление наркотических препаратов;
• иммунодефицит;
• длительное недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря массы тела;
• наличие очагового неврологического дефицита;
• выраженная деформация позвоночника.
«Красные флажки» при боли в нижней части спины:
• Анамнестические данные: злокачественные опухоли, немотивированная потеря массы тела; иммуносупрессия, включая длительное применение глюкокортикоидов; внутривенная наркомания; инфекции мочевыводящего тракта; боль, усиливающаяся или не ослабевающая в состоянии покоя; лихорадка или конституциональные симптомы; коагулопатия или тромбоцитопения, применение антикоагулянтов (возможность развития забрюшинной, эпидуральной гематомы и др.); пожилой больной с вновь появившейся болью в нижней части спины; метаболические костные нарушения (например, остеопороз).
• Настоящее состояние: существенная травма (падение с высоты или сильный ушиб у молодого пациента, падение с высоты собственного роста или поднятие тяжести у пожилого больного с вероятным остеопорозом); наличие боли, усиливающейся в ночное время, лежа на спине, не ослабевающей ни в каком положении; подозрение на наличие синдрома «конского хвоста», на сдавление спинного мозга (расстройства мочеиспускания и дефекации, нарушения чувствительности в области промежности и движений в ногах); другая прогрессирующая неврологическая патология.
• Физикальные и лабораторные данные: пульсирующее образование в брюшной полости; лихорадка; неврологические нарушения, не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся (нарастающие) в течение месяца; напряжение, тугоподвижность позвоночника; повышенные СОЭ, СРБ, необъяснимая анемия.
• Картина, не укладывающаяся в представление о доброкачественной механической боли в нижней части спины.
• Отсутствие положительного эффекта от общепринятого консервативного лечения пациента в течение месяца.
При болях в спине «красные флажки» в виде: сведений об онкологическом заболевании, немотивированном похудании, возраста старше 50 лет, неэффективности терапии боли в спине, длительности боли более 4–6 недель и ночной боль (или боли в покое) - указывают на злокачественное заболевание в качестве источника боли.
При болях в спине «красные флажки» в виде: лихорадки, наркомании (внутривенной), боли в покое. недавней бактериальной инфекции (урогенитальной, кожной, легочной - пневмонии), иммунодефицитного состояния (прием глюкокортикоидов, трансплантация органа, диабет, СПИД) - указывают на инфекционное заболевание в качестве источника боли.
При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде: задержки, недержания мочи, онемения области промежности, снижения тонуса анального сфинктера, недержания кала, двусторонней слабости ног (или других прогрессирующих неврологических нарушений) - указывают на синдром «конского хвоста» в качестве источника боли.
При болях в спине «красные флажки» в виде: приема глюкокортикоидов, возраста старше 70 лет или данных о наличии остеопороза, недавней значительной травмы спины - указывают на перелом позвоночника в качестве источника боли.
При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде: пульсирующей опухоли в брюшной полости, наличия других сосудистых атеросклеротических нарушений, ночной боли или боли в покое - указывают на острую аневризму брюшного отдела аорты в качестве источника боли.
При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде: выраженной, остро возникшей боли, иррадиирущей в ногу, выраженного спазма мышц поясничной области (обычно одностороннего), слабости мышц ноги - указывают на грыжу межпозвонкового диска в качестве источника боли.
«Красные флажки» для головной боли:
• внезапное появление боли впервые;
• возраст больного с упорной головной болью старше 50 лет;
• быстрое нарастание интенсивности головной боли (в течение нескольких дней, недель);
• увеличение частоты или тяжести приступов головных болей;
• случаи головной боли у лиц с системными заболеваниями;
• появление очаговых неврологических знаков и симптомов;
• головная боль, следующая за «свежей» травмой головы;
• появление судорожного синдрома на фоне головных болей;
• атипичная картина болевого синдрома (например, невралгия тройничного нерва у лиц, моложе 30 лет).
• головная боль изменила свое течение или появился новый тип головной боли;
• боль возникает только с одной стороны головы;
• стойкие, интенсивные ночные или утренние головные боли, которые будят;
• головная боль возникает или усиливается при физической нагрузке, поднятия тяжести, кашле, чихании, сексуальной активности;
• появление рвоты, общей слабости, повышения температуры, ригидность в области шеи;
• головная боль в сочетании с потерей сознания (не только судорожного синдрома) и ухудшением зрения (даже кратковременным)
Система «желтых флажков» ...
В рамках такой проблемы, как «хронизация боли в спине» разработана система «желтых флажков» (факторы, которые указывают на высокую вероятность перехода острой и подострой боли в спине в хроническую боль); к ним относятся (Kendall CAS et al, 1997):
• убеждения и отношение к боли в спине (пессимизм, пассивность, боязнь активности и т.д.);
• поведенческие реакции (длительные периоды отдыха, сниженная активность, повышение дозы курения и алкоголя с начала болей и др.);
• эмоциональные нарушения (депрессия, чувство бесполезности, раздражительность и др.);
• семейные и производственные факторы (конфликты, малообразованность, немеханизированный труд и др.);
• вопросы финансовой компенсации (страховки, больничные листы и др.);
• периоды нетрудоспособности из-за болей в спине в анамнезе.
