Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения

Крестцово-подвздошный сустав. Крестец формирует основание позвоночника и соединяет две половины таза (подвздошные кости) при помощи крестцово-подвздошных суставов. С анатомической точки зрения эти соединения являются истинными суставами, а с функциональных позиций могут расцениваться как симфизы: мощные, окружающие кость связки, полулунная форма суставных поверхностей с нечеткими контурами существенно ограничивают подвижность в этих суставах. Однако недостаток подвижности может компенсироваться движениями в пояснично-крестцовом сочленении и суставах нижних конечностей.

Анатомия. Рассмотрим более подробно анатомическое строение крестцово-подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca). Это парный сустав, образован подвздошными костями и крестцом. Суставные ушковидные поверхности, facies auriculares, подвздошных костей и крестца плоские, покрыты волокнистым хрящом. Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется по краю суставных поверхностей и плотно натянута. Связочный аппарат представлен прочными, сильно натянутыми фиброзными пучками, располагающимися на передней и задней поверхностях сустава. На передней поверхности сустава находятся вентральные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca ventralia. Они представляют собой короткие пучки волокон, идущие от тазовой поверхности крестца к подвздошной кости. На задней поверхности сустава располагается несколько связок. (1) Межкостные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca inlerossea, залегают позади крестцово-подвздошного сустава, в промежутке между образующими его костями, прикрепляясь своими концами к подвздошной и крестцовой бугристостям. (2) Дорсальные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca dorsalia, отдельные пучки этих связок, начинаясь от задней нижней ости подвздошной кости, прикрепляются к латеральному гребню крестца на протяжении II-III крестцовых отверстий. Другие следуют от задней верхней ости подвздошной кости вниз и несколько медиально, прикрепляясь к задней поверхности крестца в области IV крестцового позвонка. Крестцово-подвздошный сустав относится к малоподвижным суставам.

Терминология и этиология. Термин «дисфункция крестцово-подвздошного сочленения» пришел из мануальной медицины, где обозначал только лишь нарушение биомеханики, проявляющееся болью и гипомобильностью крестцово-подвздошного сочленения (и что характерно) без других признаков определенного патологического процесса (например сакроилеита). Иногда в этих случаях используется такой термин, как «блокада крестцово-подвздошного сочленения».

Большую роль в формировании болевых синдромов пояснично–крестцовой локализации играет дисфункция крестцово–подвздошных сочленений. Так, по данным О.А. Черненко (1996), она встречается у 53% пациентов с болями в спине, а по данным R. Calm с соавт. (1998) в 30% случаев является причиной болевого синдрома у пациентов с выявленными по данным МРТ грыжами межпозвоночных дисков. Особенно часто дисфункция крестцово-подвздошного сочленения отмечается у женщин во время беременности, что, возможно, связано таким явлением, как (!) расслабление (или релаксация) связочного аппарата, стабилизирующего крестцово–подвздошного сочленение («релаксация тазового кольца», «синдром релаксации таза»).

 читать статью: Роль патологии крестцово-подвздошного сустава в развитии болей в нижней части спины

Следует помнить, что имеется большое число факторов, предрасполагающих к поражению крестцово–подвздошного сочленения. Многие из них связаны с изменениями биомеханики на фоне конституциональной асимметрии длины ног, формирования косого и скрученного таза, изменения конфигурации поясничного отдела позвоночника и др. Крестцово–подвздошные сочленения страдают при различных воспалительных (анкилозирующий спондилит), метаболических (подагра и псевдоподагра) и дегенеративных (остеоартроз) заболеваниях суставов, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике их болезненной дисфункции. Также необходимо помнить, что ограничение движений или нестабильность крестцово-подвздошного сочленения может развиваться после (!) травмы, вывиха или перелома таза.

Клиническая картина и диагностика. Боль, связанная с дисфункцией крестцово–подвздошного сочленения, может отмечаться в крестцовой области, иррадиировать в пах, в зону дерматома S1, а также в зону ягодичной и вертельной областей. Обычно боль иррадиирует по задней поверхности бедра в пределах дерматома S1 до коленного сустава. Ее интенсивность, как правило, уменьшается после ходьбы. Симптомы в редких случаях могут напоминать ишиас. Часто пациенты ощущают боль внизу живота и в паху из-за натяжения подвздошно-поясничной мышцы. Боль обычно интенсивнее в первой половине дня и уменьшается к вечеру. Рентгенография и лабораторные исследования в этом случае не выявляют отклонений от нормы. Симптомы дисфункции крестцово-подвздошных сочленений обычно проявляются при натяжении или перкуссии в парасакральной области в проекции крестцово-подвздошных суставов. Манипулятивные тесты для выявления функциональных нарушений в крестцово-подвздошных суставах могут выполняться в положении пациента стоя, лежа на спине и лежа на животе. Обычно применяются приемы невроортопедического обследования: феномен «опережения», феномен Патрика, дистракционные тесты. Их воспроизводимость при обследовании пациента разными специалистами невысока и зависит от такого фактора, как уровень подготовки врача, проводящего обследования, навыкам мануальной диагностики. Однако диагностическая чувствительность и специфичность повышаются при использовании нескольких невроортопедических тестов, выявляющих дисфункцию крестцово–подвздошного сочленения. Считается, что диагностическую специфичность повышают введение в крестцово–подвздошное сочленение местного анестетика под рентгенологическим контролем. Более того положительный эффект диагностических блокад с местными анестетиками признается (!) «золотым стандартом» диагностики дисфункции крестцово–подвздошного сочленения; при этом, только лишь уменьшение боли более чем на 90% по визуальной аналоговой шкале признается достаточным для установления связи болевого синдрома в нижней части спины с патологией крестцово–подвздошного сочленения.

 читать статью: МРТ крестцово-подвздошных сочленений: стандарты диагностики

Рассмотрим некоторые тесты, направленные на выявление дисфункции и патологии крестцово-подвздошного сочленения.

Тест на упругость (оценивает гипермобильность крестцово-подвздошного сочленения). Методика: пациент лежит на животе; врач располагает указательный палец одной руки вначале на верхнем крае крестцово-подвздошного сустава, а затем на его нижнем крае (S1-S3) таким образом, что кончик пальца лежит на крестце, а ладонная поверхность дистальной фаланги располагается на медиальном крае подвздошной кости; второй рукой врач фиксирует указательный палец и осуществляет давление в переднезаднем направлении, которое через пальпирующий палец передается на крестец. Оценка теста: в норме крестцово-подвздошный сустав пружинит - расстояние между задним краем подвздошной кости и крестцом (!) незначительно увеличивается под действием пальпаторного давления. Такая упругость отсутствует при выраженном ограничении подвижности в крестцово-подвздошном суставе. Для гипермобильности характерно значительное увеличение дистанции между крестцом и подвздошной костью. боль в момент обследования возможна как в первом, так и во втором случаях (болезненная гипермобильность).

Тест Патика или признак Фабера (используется для дифференцирования патологии тазобедренного сустава и крестцово-подвздошного сочленения – оценка натяжения приводящих мышц). Методика: пациент лежит на спине, одна нижняя конечность выпрямлена, другая согнута в коленном суставе. Наружная лодыжка согнутой конечности располагается поперек и выше надколенника противоположной ноги. Возможно расположение стопы согнутой ноги на медиальной поверхности противоположного коленного сустава (прямой ноги); врач осуществляет давление на область коленного сустава согнутой конечности; одновременно врач фиксирует рукой таз противоположной стороны (со стороны прямой ноги), предупреждая тем самым его движения во время отведения бедра. Оценка. В норме отведение возможно практически до касания коленом кушетки; выполняют сравнительное измерение расстояния от кушетки до коленного сустава, проводят тест на обеих конечностях. При положительном гиперабдукционном тесте движение ограничено, определяется напряжение приводящих мышц, и пациент ощущает боль при достижении конечного положения, в котором начинают напрягаться приводящие мышцы. Кроме оценки напряжения аддукторов, следует также выяснить, вызвано ли их сокращение болью, связанной с патологией тазобедренного сустава («мягка» конечная точка) или тугоподвижностью крестцово-подвздошного сочленения (требуется дифференциальный диагноз). Простое ограничение подвижности тазобедренного сустава («твердая» конечная точка) или межпозвонковая дисфункция в поясничном отделе позвоночника также могут проявляться положительным результатом теста.

Сгибательный тест из положения стоя (применяется для исследования функции крестцово-подвздошного сустава). Методика: пациент стоит спиной к врачу, который располагает первые пальцы кистей обеих рук на задних верхних подвздошных остях; пациента просят медленно наклонится вперед не сгибая колени и не отрывая стоп от пола; наблюдают за положением и/или движением обеих подвздошных остей при наклоне туловища перед. Оценка. Крестец вращается относительно подвздошной кости вокруг горизонтальной оси в крестцово-подвздошных суставах. Такое движение расценивают как «покачивание». У здорового человека с подвижными крестцово-подвздошными суставами в процессе наклона туловища обе задние верхние подвздошные ости находятся на одном уровне. При ограничении движений в одном и крестцово-подвздошном суставе задняя верхняя ость на стороне поражения прекратит движение и будет располагаться несколько выше противоположной ости по отношению к крестцу. Если «покачивания» не происходит, или наблюдается только незначительное смещение ости вверх, это является признаком блокады в крестцово-подвздошном суставе на этой стороне. Двустороннее смещение верх может симулироваться двусторонним укорочением (сокраенеим) поколенных мышц. Примечание: при оценке феномена верхнего смещения необходимо учитывать или исключить возможную ассиметрию таза и тазобедренных суставов. Прекос таза из-за укорочения конечности должен быть компенсирован подставкой под соответствующую ногу.

Сгибательный тест из положения лежа на спине. Лежащему пациенту предлагают присесть, при этом он может руками использовать край стола в качестве опоры. Пальцы врача в этом варианте располагаются на верхушках медиальных лодыжек, которые продвигаются вперед при подъеме туловища пациента из положения лежа в положение сидя. при нарушении подвижности правого крестцово-подвздошного сустава правая лодыжка продвинется вперед в большей степени.

Тест на подвижность крестцово-подвздошного сустава (применяется для исследования функции крестцово-подвздошного сустава). Методика: пациент лежит на животе; обследующий располагает пальцы пальпирующее руки в проекции крестцово-подвздошного сочленения, то есть в проекции задних крестцовых связок, так как сам по себе крестцово-подвздошный сустав в данной анатомической позиции не доступен пальпации. Кисть другой руки располагается вокруг передней части гребня подвздошной кости. Этой рукой врач выполняет встряхивающие и приподнимающие движения в переднезаднем направлении, смещая подвздошную кость назад по отношению к крестцу. Оценка. Пальпирующие пальцы, располагающиеся над крестцово-подвздошным суставом, ощущают пружинистые движения в нормальном суставе или болезненность с ограниченной подвижностью в случае его блокирования (тугоподвижности).

Тест давления на подвздошную кость (применяется для выявления патологии крестцово-подвздошного сустава). Методика: пациент лежит на боку; врач двумя руками, расположенными на подвздошной кости, на стороне поражения (то есть на подвздошной кости, расположенной сверху) осуществляет сдавление таза. Оценка. Появление боли во время проведения теста связано с патологией крестцово-подвздошного сустава – ограничение подвижности либо воспаление.

Тест (симптом) Меннеля (применяется для выявления патологии крестцово-подвздошного сустава). Методика: пациент лежит на животе, если осматривается левый крестцово-подвздошный сустав, то врач фиксирует крестец пациента левой рукой, в то время как правой рукой он охватывает разогнутую левую нижнюю конечность и резко переразгибает бедро. Осмотр можно выполнить также и в положении больного на боку. Пациент на правом боку, правая нижняя конечность согнута в коленном суставе и тазобедренном суставе и пациент двумя руками охватывает эту ногу; врач находится сзади пациента, поддерживая его таз правой рукой, а затем резко переразгибает левое бедро пациента своей левой рукой. Оценка. Появление боли во время проведения теста связано с патологией крестцово-подвздошного сустава – ограничение подвижности либо воспаление.

Принципы лечения острой и хронической дисфункции крестцово–подвздошных сочленений основаны на проведении местной инъекционной терапии (блокады с местными анестетиками и кортикостероидами) и на проведение мануальной терапии. В ряде случаев возможно применение НПВС, миорелаксантов, физиотерапии и др.