… принято считать, что хроническая бессонница в 80-90% случаев в той или иной степени связана с аффективными нарушениями - депрессией или тревожными расстройствами.
Хроническая инсомния – продолжающиеся более трех недель сложности при засыпании, при поддержании продолжительности и качества сна, которые приводят к снижению бодрствования днем и ухудшению работоспособности, несмотря на наличие адекватных возможностей и условий для сна.
Хроническая инсомния распространена у 10–15% лиц в популяции, чаще развивается у женщин детородного возраста, пожилых, и пациентов с хроническими соматическими или психическими нарушениями. Считается, что хроническая инсомния является симптомом депрессии, тревожных расстройств, алкоголизма, искаженного представления о «хорошем сне», поэтому при лечении хронической инсомнии необходима консультация психиатра. Характерными последствиями хронической инсомнии являются: длительно существующая усталость, частые расстройства настроения (в том числе и резкие его перепады), проблемы межличностных отношений, «непривычные трудности» выполнения профессиональной работы, сниженное качество жизни.
! Таким образом, хроническая инсомния связана с (1) риском возникновения депрессии; (2) ограничением контактов и снижением социального функционирования; (3) повышением обращаемости к врачам первичного звена и увеличением дней нетрудоспособности; (4) риском несчастных случаев; (5) снижением когнитивного функционирования и качества жизни.
Инсомния, в том числе и хроническая, может быть: (1) первичной (идиопатической, психофизиологической, парадоксальной) и (2) вторичной (индуцированной, вследствие неправильной гигиены сна, вследствие психических расстройств, при болезненных состояниях и инсомнией злоупотребления). Принято считать, что патогенез первичной инсомнии неизвестен, но несмотря на это в исследованиях последних лет установлено, что у большинства таких пациентов отмечается состояние повышенной активации в период сна. В контролируемом исследовании, изучающем метаболизм глюкозы головного мозга методом позитронно–эмиссионной томографии, у пациентов исследуемой группы отмечался ее повышенный метаболизм как в состоянии бодрствования, так и во время сна. При полисомнографическом исследовании у таких пациентов определялась повышенная бета–активность и сниженные тета– и дельта–активности головного мозга. В то же время при исследовании уровня секреции гормонов в исследуемой группе наблюдались высокие уровни адренокортикотропного гормона и кортизола.
Хроническая инсомния включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства. (1) Пресомнические нарушения – это трудности начала сна, и наиболее частой жалобой пациентов является трудность засыпания; при длительном течении могут формироваться «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». (2) Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения поверхностного, неглубокого сна. (3) Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) являются проблемой раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, ощущения «разбитости», (!) неимперативной дневной сонливости.
!Расстройства циркадного ритма (расстройства сна в результате сменной работы, синдром запаздывающего сна, синдром добровольной депривации сна) не могут расцениваться как инсомния (но обязательно должны рассматриваться при диагностике инсомнии).
Диагностика. Для установления диагноза важным является (1) тщательный сбор анамнеза заболевания непосредственно у пациента, а при отсутствии такой возможности – у его партнера. Это позволит правильно установить причины инсомнии, определит путь дальнейшей коррекции. Чрезвычайно полезным является (2) заполнение пациентом дневника «бодрствование/сон» с регистрацией в нем времени засыпания и пробуждения в течение 4–х недель (полисомнография, то есть ночное исследование сна, в таких случаях не требуется). (3) Полисомнография, как важнейшая диагностическая процедура необходима у пациентов с инсомнией при подозрении на наличие у них расстройств дыхания в период сна (синдром обструктивного апноэ сна), нарушений двигательной активности в период сна (синдром периодического движения конечностей) либо когда лечение бессонницы не дает эффекта.
! В связи со схожестью клинической картины первичной и вторичной инсомнии важно не совершить ошибку, расценив вторичную инсомнию как первичную, и наоборот. Правило достаточно простое – «если симптомы заболевания сохраняются, несмотря на устранение вторичных причин, необходимо лечение первичной инсомнии». Однако стоит помнить о том, что несколько причин заболевания могут присутствовать у одного и того же пациента.
Лечение. Основными способами коррекции расстройств сна являются (1) поведенческая психотерапия и (2) фармакологическое лечение.
(1) Поведенческая психотерапия означает набор методик, способных устранить факторы «укоренения» инсомнии, независимо от ее причины. По воздействию на причинный фактор методики поведенческой психотерапии их разделяют на три группы: I группа: психотерапевтические методики, устраняющие неадекватное поведение пациента в кровати во время приготовления ко сну и формирующие у них правильную ассоциацию между постелью и сном; II группа: методы «добровольного ограничения сна»; которые основаны на предположении, что пациенты с инсомнией могут научиться удлинять свой сон, искусственно вызывая эпизоды его укорочения посредством малого нахождения в постели; III группа: релаксационные методики подразумевают коррекцию несбыточных ожиданий, устранение тревоги и преувеличенного восприятия последствий плохого сна; физическая составляющая направлена на обучение пациента методам аутотренинга и релаксации с элементами обратной связи.
(2) Фармакологическое лечение. К лекарственным средствам для лечения хронической инсомнии относя: бензодиазепины, непрямые агонисты бензодиазепиновых рецепторов и антидепрессанты с седативным действием (например, тразадон). В связи с серьезными побочными эффектами препаратов предпочтительными являются средства, одобренные органами надзора в сфере лекарственных препаратов к использованию у пациентов с инсомнией. В группу разрешенных бензодиазепинов включены препараты длительного, среднего и короткого периода полувыведения: триазолам, темазепам, эстазолам, флуразепам, квазепам. В группу разрешенных непрямых агонистов бензодиазепиновых ре¬цепторов включены лекарственные средства короткого и ультракороткого периода полувыведения: залеплон, золпидем, эсзопиклон. Разрешенным агнистом мелатониновых рецепторов является рамельтион. Следует помнить, что необходим индивидуальный подбор лекарственного препарата. Окончательное решение о назначении того или иного препарата во многом будет зависеть от периода его полувыведения и дозы, длительности курсового лечения и характера инсомнии.