… диагностика медиастинального синдрома несложна, но в распознавании заболеваний, вызывающих этот синдром, часто допускаются ошибочные толкования.
КРАТКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Средостение представляет собой пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, в котором расположены сердце, пищевод, трахея, бронхи, аорта, полые вены, диафрагмальный и блуждающий нервы, лимфатические узлы и другие органы.
Границами средостения по обе стороны являются листки медиастинальной плевры, спереди – грудина и реберные хрящи, сзади – позвоночник, внизу – диафрагма, вверху – шея. Плоскостью, проведенной через корни легких, средостение делится на переднее и заднее. Ниже корня находятся нижние отделы средостения, а выше – верхние.
Для удобства определения локализации различных поражений и выбора рационального операционного доступа в соответствии с Парижской анатомической номенклатурой (PNA) выделяют четыре отдела средостения: верхнее, переднее, среднее и заднее.
Верхнее средостение расположено выше условной линии от места соединения рукоятки с телом грудины до IV грудного позвонка. В нем находятся вилочковая железа у детей или ее остатки у взрослых, верхняя часть верхней полой вены, плечеголовная вена, дуга аорты ее ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и подключичная артерии), проксимальные отделы трахеи и пищевода, частично грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, клетчатка. В дополнение к такому делению в верхнем отделе средостения еще выделяют передний и задний его отделы, границей между которыми служит трахея. Две другие косовертикальные линии на передней и задней поверхностях перикарда делят нижнюю часть средостения на переднее, среднее и заднее. В переднем отделе средостения находятся жировая клетчатка, внутренние грудные сосуды, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикардиальные сегменты крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. В заднем средостении заключены пищевод, грудной отдел нисходящей аорты, грудной лимфатичекий проток, блуждающие нервы, лимфатические узлы и жировая клетчатка. Некоторые авторы считают клинически целесообразным разделение средостения на три отдела: передневерхнее и заднее которые распространяются от первых ребер до диафрагмы, и среднее.
ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИАСТИНАЛЬНОГО СИНДРОМА
Медиастинальный синдром обусловлен сдавлением органов средостения различными патологическими образованиями и характеризуется (1) болью в грудной клетке, (2) периферическим лимфостазом и (3) стенотическим дыханием.
Боль в груди носит тупой характер. Ее локализация зависит от расположения патологического процесса. Стенотическое дыхание характеризуется затрудненным выдохом и вдохом. В связи с этим грудная клетка вздута, в акте дыхания принимают участие шейные и межреберные мышцы. Сеть подкожных вен на груди расширена, вены шеи утолщены. Лимфостаз приводит к образованию лимфангиэктазий, отеку или слоновости, появлению транссудата в плевральной и брюшной полостях. Степень развития лимфостаза зависит от выраженности факторов, препятствующих лимфооттоку, особенно от сдавления общего грудного протока. Поэтому при локализации опухоли над диафрагмой клинические признаки лимфостаза могут отсутствовать или же проявляться выпотом в брюшину.
Признаки медиастинального синдрома выражены не всегда одинаково, и их развитие протекает не равномерно. Например, может превалировать боль в груди, а симптомы лимфостаза или стенотического дыхания менее заметны или наоборот. Вместе с тем, если имеется только один из вышеперечисленных признаков, тогда это не относится к медиастинальному синдрому. Например, стенотическое дыхание может возникать при попадании инородных тел в трахею и бронхи, при опухолях трахеи, когда медиастинальный синдром отсутствует.
M. Bariety и P. Choubrac (1961) различают передний, средний и задний медиастенальные синдромы. Некоторые специалисты еще выделяют передне-верхний и передне-нижний медиастинальные синдромы.
(1) Для переднего медиастинального синдрома характерны сильная одышка из-за сдавления полой вены и трахеи, боль в передней части грудной клетки, цианоз, набухание шейных вен. Причиной его развития в большинстве случаев являются опухоли щитовидной железы, тимома, лимфогранулематоз (медиастинальная форма), прорастание опухоли из бронха в средостение, злокачественные новообразования и некоторые доброкачественные опухоли (липома, деромид, гемангиома), кисты, аневризмы аорты и сердца, реже – туберкулезный лимфаденит.
(2) При среднем медиастинальном синдроме патологический процесс локализуется в области бифуркации трахеи (бронхиально-возвратный синдром Дийолафуа). Возникают паралич возвратного нерва, дисфония, одышка, кашель. Причиной является бифуркационный лимфаденит, метастазы, кисты, реже – саркоидоз.
(3) Задний медиастинальный синдром характеризуется дисфагией и межреберной невралгией, иногда при этом возникает синдром Клода-Бернара-Горнера в связи с поражением симпатического нервного ствола. Это наблюдается при опухолях пищевода, невриномах пограничного ствола, кистах, дивертикулах пищевода.
Причиной медиастинального синдрома могут быть также травматические повреждения органов, расположенных в средостении, которые сопровождаются гематомами, а повреждение медиастинальной плевры и легкого или трахеи и бронхов – эмфиземой. Нарастающая дыхательная недостаточность, затруднение притока крови по полым венам и нарушение деятельности сердца, белковая дистрофия в связи с отеком, выпотом, сдавление диафрагмального и блуждающего нервов в итоге приводят к терминальному состоянию больного.
ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК
Причинами диагностических ошибок являются, прежде всего, анатомические особенности средостения. Патологические процессы или образования в средостении расположены среди магистральных сосудов, трахеи и пищевода, они заслонены позвоночником, грудиной и сердцем, а потому для их выявления малоинформативны данные перкуссии, аускультации и даже рентгенологического исследования. Диагностика медиастинального синдрома заключается в распознавании причин и механизмов его возникновения. В связи с этим кратко приведем характеристику медиастинального синдрома.
Трудности диагностики и большое количество ошибок отмечается на ранних этапах развития медиастинального синдрома, а в поздний период патологического процесса не всегда возможно определить этиологию заболевания. Появление транссудата в плевре или брюшной полости может массировать опухоль средостения и первоначально создавать ошибочное мнение о первичной локализации процесса в этих органах.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Все больные с остро развившимся медиастинальным синдромом подлежат срочной госпитализации в травматологическое отделение или отделение торакальной хирургии. В случаях напряженной эмфиземы средостения иногда необходимы неотложные реанимационные мероприятия: интубация бронха, введение толстых полых игл за грудину для обеспечения оттока воздуха.
Лечение при медиастинальном синдроме в основном определяется его этиологией. Больным с травмами, аневризмами, кистами, операбельными опухолями показано радикальное оперативное вмешательство. В других случаях используют медикаментозное лечение, лучевую терапию, различные паллиативные операции.