Клиническое и диагностическое значение фиксированного поясничного лордоза
… если эти изгибы становятся чрезмерными или появляются в нехарактерных местах, возникают заболевания позвоночника, которые влияют не только на костно-мышечную систему, но и на все органы и системы человека.
Как правило, причины поясничных болей различны, а симптомы однообразны, физикальные признаки скудны, рентгенологические данные нередко бывают сомнительными. Все это создает трудности при попытке конкретизировать диагноз поясничных болей. Желание поставить диагноз без тщательного и методичного исследования больного приводит к тому, что за причину болей принимают такое состояние, которое в лучшем случае может послужить только анатомической основой патологического процесса (сакрализация, тропизм, горизонтальный крестец, незаращение дужки позвонка без изменений содержимого спинномозгового канала и другие аномалии).
Поясничные боли при патологических изменениях в костном скелете, суставах позвоночника, мышечном аппарате поясничной области и связках обычно связаны с движениями и нагрузкой или с определенным, длительно вынужденным положением туловища (и его частей).
Нарушения осанки и деформации позвоночника нередко обусловливают появление хронических поясничных болей. В нормальных, ненарушенных условиях суставы позвоночника удерживаются в середине амплитуды своих движений. Деформация позвоночника (гиперлордоз, фиксированный поясничный лордоз и др. деформации) сдвигает суставные поверхности из этого положения, устанавливая их вблизи предела амплитуды движений в каком-либо одном направлении.
В создавшихся условиях позвоночный столб удерживается главным образом мышечным напряжением с вытекающей отсюда ранней утомляемостью мышц недостаточностью их и болями, также данные изменения (пространственные ортопедические и мышечно-тонические) способствуют раннему развитию остеохондроза, спондилоартроза (фасет-синдрома) поясничного отдела позвоночника с последующим формированием соответствующей клинической картины и социально-профессиональной дезадаптации.
Рассмотрим клиническое значение фиксированного поясничного лордоза, как возможной или актуальной причины дорсалгии.
* * *
При внешнем осмотре пациента с фиксированной гиперэкстензией в поясничном сегменте позвоночного столба чаще всего обращает на себя внимание следующее:
(1)Гиперэкстензия в коленных суставах. Это не встречается лишь в тех случаях, когда коленные суставы включаются в качестве как бы дополнительного звена кинематической цепи позвоночника, в целях дополнительной компенсации нарушенного равновесия тела.
(2) Таз по отношению к подчеркнуто выпрямленным ногам представляется «выпяченным» кзади, верхняя часть живота – вперед, а грудная клетка – откинутой назад.
(3) При осмотре пациента со стороны спины поясничная гиперэкстензия определяется далеко не всегда, особенно у тучных субъектов: истинная конфигурация маскируется мягкими тканями. Не всегда из-за этого достаточно информативны курвиметрические показатели.
(4) Видимые мышцы-разгибатели поясницы в одних случаях напряжены достаточно резко, по бокам от вырисовывающегося вертикального углубления хорошо контурируются как многораздельные мышцы, так и выпрямитель спины – «симптом натянутых вожжей». В других случаях ни визуально, ни пальпаторно не определяется напряжение поверхностных мышц нижней части спины, так как реализация позы поясничной гиперэкстензии – это сложный механизм, и эта поза реализуется отнюдь не за счет одного лишь напряжения длинных разгибателей поясницы.
(5) Разгибание в поясничном отделе при фиксированной гиперэкстензии в поясничном отделе позвоночника обычно удается в большем объеме. Когда же пациент наклоняется вперед, он обычно пользуется для этого наклона сгибанием в тазобедренных суставах. Иногда в начале движения наклона таз после ряда боковых «компенсаторных» движений еще больше выдается назад, лордозирование усиливается, разгибательные мышцы поясницы напрягаются. И лишь после этого пациент наклоняется за счет одних лишь тазобедренных суставов.
(6)Кифозирование не возможно ни за счет активного усилия, ни при попытках пассивного сгибания туловища, но в положении сидя или стоя, ни в положении лежа. Когда пациент лежит на спине, можно подвести под поясницу ладонь, а при пассивном или активном сгибании ног в тазобедренных и коленных суставах гиперэкстензия не исчезает.
(7)В условиях нормально функционирующего поясничного отдела позвоночника гиперлордоз возникает при смещении центра тяжести вперед. При этом, чтобы уравновесить положение тела, требуется компенсаторная поясничная гиперэкстензия (например, при чрезмерном отложении жира в брюшной стенке, после заднего вывиха бедра, сгибательной контрактуре тазобедренных суставов).
(8)Гиперэкстензия возникает также выше уровня спондилолистеза IV или V поясничных позвонков, когда вместе с соскальзыванием нижнепоясничного позвонка вперед смещается и центр тяжести тела. Ряд авторов (Тагер И.Л., Мазо И.С., Митбрейт И.М. и др.) считают при этом гиперлордоз не следствием смещения тела позвонка, а фоном, почвой на которой такое смещение нередко происходит. Соскальзывание IV или V поясничного позвонка вперед может происходить по различным причинам, а гиперлордоз возникает вторично (Попелянский Я.Ю., 1989).
(9) Смещение центра тяжести вперед (но уже выше поясничной области) имеет место и при грудных кифозах различной этиологии (например, болезни Шейермана-Мау, старческом кифозе и др.). При разгибании в пояснице уменьшается натяжение дурального мешка, нервного корешка. Возникая как симптом компенсации, поясничный гиперлордоз со временем приводит к ряду патологических проявлений вследствие перегрузки задних отделов позвоночника (дужек, остистых отростков, межпозвонковых – фасеточных – суставов) и перерастяжению передних отделов фиксирующего аппарата позвоночного столба.
(10) Придается большое клиническое значение также и возникающим при гиперлордозе интерстициальным диартрозам, особенно придается большое значение образующимся в тех же условиях сочленениям между верхушками суставных отростков и основаниями дужек. Во всех этих суставах в силу раннего «изнашивания» развивается деформирующий артроз.
(11) В условиях нормального поясничного отдела позвоночника поясничный гиперлордоз возможен при любом грудном кифозе (например, при сирингомиелическом).
(12) Усиление и фиксации поясничного лордоза, а часто и формирование гиперлордоза возможно у беременных в процессе вынашивания плода. Увеличение живота происходит вместе с увеличением срока беременности, соответственно происходит пространственная позотоническая адаптация опорно-двигательного аппарата с локусом функционального напряжения (первично) в пояснично-крестцовом сегменте позвоночного столба с изменением угла изгиба поясничного лордоза. При превышении адаптационных и антиноцицептивных механизмов происходи появление и усиление болей или неприятных ощущений в спине. Помочь здесь может хорошо подобранный дородовый бандаж, который рекомендуется носить с четвертого месяца беременности (снимая его на 30 минут каждые три часа). Важен и правильный подбор гимнастических упражнений для беременной.
(13)Динамические нагрузки сказываются в основном на задних отделах межпозвонковых дисков: значительно уменьшается их высота, увеличивается угол, открытый кпереди – диск как бы зияет. Задние же отделы лимбуса располагаются горизонтально, как бы «притирая» друг друга через сжатую дисковую прокладку. В этих условиях возникает остеохондроз (Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П. Хабиров Ф.А. и др.). Соответствующее нарушение фиксационной способности диска при наличии гиперлордоза способствует смещениям позвонков – образуется псевдоспондилолистез (Юмашев Г.С., Митбрейт И.М., Тагер И.А. и др.). Развивается также спондилоартроз в соответствующих сегментах (Веселовский В.П., Ситель А.Б., Епифанов В.А.).
(14)При декомпенсированном лордозе в области самих поясничных позвонков лордоз не только не усиливается, а даже несколько сглаживается. Пояснично-крестцовый же угол уменьшается, за счет чего возникает, в конечном счете, разгибание с некоторым отклонением туловища назад. В этих случаях отмечается псоит, единичные или множественные (лестничные) псевдоспондилолистезы с соскальзыванием каждого вышерасположенного позвонка кзади по отношению к нижележащему, видимо, за счет экстензирующего действия большой поясничной мышцы.
(15) Фиксированная поясничная гиперэкстензия встречается иногда совместно с такой же разгибательной ригидностью тазобедренных суставов. Это так называемая разгибательная пояснично-тазобедренная ригидность предусматривает следующую триаду: 1. фиксированный гиперлордоз; 2. симптом «доски»; 3. скользящая походка. При этом отмечается ограничение или невозможность активного или пассивного сгибания в тазобедренном суставе разогнутой в коленном суставе ноги – контрактура мышц разгибателей бедра (Асс Я.К., Косинская Н.С., Митбрейт И.М., Попелянский Я.Ю. и др.). Возникающая поясничная гиперэкстензия сопровождается опусканием симфиза и отведением седалищного бугра кзади-вверх. В этих условиях седалищный нерв натягивается якобы над седалищным бугром. В ответ на это возникает натяжение бедренных мышц и медленное развитие истинной мышечно-сухожильной ишиокруральной и ягодичной контрактуры. Отсюда и тазобедренная разгибательная ригидность (Веселовский В.П., Попелянский Я.Ю.).
Фиксированная поясничная гиперкстензия при поясничном остеохондрозе обладает рядом специфических особенностей. Это, в первую очередь, неблагоприятно протекающий вариант при заболеваниях с выраженным болевым синдромом, с продолжительным течением обострения, отрицательно реакцией пациента на тракционную терапию, на физические упражнения, связанные с растяжением мышц.
* * *
Таким образом, гиперэкстензия, несомненно, способна играть защитную роль. Эта защитная роль особенно понятна у молодых лиц, у которых развивается пояснично-тазобедренная разгибательная ригидность. У них нет грубой дисковой патологии. У пациентов с грыжей диска гиперлордоз не обеспечивает уменьшения болей и других клинических проявлений уже с самого начала развития заболевания. Возможно, напряжение мышц-разгибателей поясницы несет защитную нагрузку в так называемых «мягких выпячиваний», когда у пациентов с благоприятным компенсаторным кифозом (не лордозом !) наклоны туловища вперед все же ограничены. Тонические реакции разгибателей поясничной области фиксируют позу пациента преимущественно патологическую, а не защитную (у пациентов с пораженным диском). Патологическую не только потому, что она неблагоприятна в отношении своей статической характеристики, но и потому, что она не обеспечивает уменьшения болевых ощущений. Напрашивается вывод, что подобном варианте в лечбных целях следует не поддерживать гиперлордоз – его следует преодолевать (Попелянский Я.Ю.).