… каждый пятый, перенесший аллергическую реакцию на укус пчелы, осы или другого жалящего насекомого в детстве, может страдать подобной аллергией на протяжении всей жизни.
Укусы насекомых отряда перепончатокрылых (медоносная пчела, оса, шершень) могут приводить к сенсибилизации и последующим IgE-зависимым реакциям гиперчувствительности.
Распространенность. До 25% населения без системных реакций на укусы насекомых в анамнезе могут, тем не менее, иметь повышенную чувствительность, подтверждаемую положительными кожными тестами и синтезом IgE-антител специфичных к яду насекомых. У 20% из них существует риск системной аллергической реакции. каждый год от укусов насекомых умирают 75 – 100 человек, большинство в возрасте около 40 лет.
Клиника. Неаллергические реакции на укус насекомого – кратковременный отек, боль и краснота в месте укуса, утихающие через 1 - 2 часа. Аллергические реакции варьируют от генерализованных уртикарных элементов до анафилаксии с летальным исходом.
1. местные аллергические реакции распространяются на значительное расстояние от точки укуса (8 см и более), достигают пика через 24 часа и обычно разрешаются через 5 – 7 суток
2. при анафилактической реакции поражаются кожа (локальная или генерализованная крапивница, ангионевротический отек, кожный зуд), дыхательная система (отек гортани и бронхоспазм), сосудистая система (гипотензия) и желудочно-кишечный тракт (диарея, схваткообразные боли и тошнота). Реакция на повторные укусы часто аналогична. Симптомы, как правило, появляются через несколько минут после укуса.
3. редкие реакции включают сывороточную болезнь, васкулит, синдром Гийена-Барре, энцефалит и гломерулонефрит.
Диагностика. Обязательны тщательный сбор анамнеза и установление признаков системной аллергической реакции после укуса. Вазовагальные реакции часто имитируют аллергический ответ. Таким образом, клиницист должен использовать все доступные источники информации для подтверждения диагноза. Специфические IgE-антитоксины определяют в тесте уколом (прик-тест) или во внутрикожном тесте. Если результаты кожных проб сомнительны, может быть полезным радиоаллергосорбентный тест (РАСТ).
Прик-тест. В настоящее время повсеместно применяется специфическая диагностика неинфекционной аллергии с помощью тест-укола, или прик-теста (от англ. prick — укол).
Прик-тест технически прост и имеет ряд преимуществ перед другими кожными пробами. Он менее травматичен, занимает меньшую поверхность кожи, поэтому больным одновременно ставят больше проб, а в организм поступает минимальное количество аллергенов. Результат тест-укола определяют по волдырю и гиперемии, которые имеют округлую форму и измеряются по максимальному диаметру. Прик-тест значительно реже дает ложноположительные реакции, чем скарификационные пробы.
Прик-тест — это укол в кожу на глубину не более 1 — 1,5 мм (без повреждения кровеносных сосудов) через каплю аллергена или тест-контрольной жидкости. Для этой цели используют иглы для внутрикожных инъекций, имеющие ограничитель глубины или ланцет для получения капиллярной крови. Техника проведения прик-теста. Кожу внутренней поверхности предплечья или спины обрабатывают 70% спиртом и дает высохнуть. Ампулы или пробки флаконов с аллергенами также обрабатывают спиртом. Капли гистамина, тест-контрольной жидкости и аллергенов наносят на расстоянии 3 — 4 см друг от друга. Через капли делают укол отдельными иглами для каждого аллергена, гистамина и тест-контрольной жидкости.
Реакцию читают через 20 мин, сначала промокают невысохшие остатки жидкости отдельными для каждого аллергена ватными тампонами, а затем измеряют волдырь и гиперемию. Оценка такая же, как и при скарификационной пробе. Выраженность результатов прик-теста несколько меньшая, чем скарификационного метода, но этот тест позволяет унифицировать оценку проб. Тест рекомендуется для практики аллергологических учреждений.
Радиоаллергосорбентный тест (PACT) один из методов радиоиммунологического выявления в крови человека антител класса IgE против специфических аллергенов.
При радиоаллергосорбентном тесте определяют уровень антител класса IgE в сыворотке крови радиоиммунологическим методом и идентифицируют аллерген, вызвавший у пациента сыпь или являющийся причиной бронхиальной астмы, сенной лихорадки и других атопических состояний. PACT - более простое и более специфичное исследование, чем кожные аллергические пробы. Для проведения PACT важно тщательно собрать анамнез пациента для установления специфического аллергена. Поскольку кожные аллергические пробы еще широко применяются в диагностике IgE-oпocредованных реакций, PACT следует выполнять лишь в тех случаях, когда из-за болезненных изменений кожи интерпретация кожных аллергических проб затруднительна, когда пациенты нуждаются в продолжительном приеме антигистаминных препаратов, а также у пациентов, у которых, несмотря на отрицательные кожные аллергические пробы, сохраняются симптомы IgE-опосредованной гиперчувствительности. При проведении теста исследуемый аллерген фиксируют на нерастворимом носителе (напримпер целлюлозный диск), в присутствии соответствующих антител из сыворотки пациента образуется комплекс: антиген-антитело. После отмывки от несвязавшихся антител, добавляют антитела против исследуемых антител (от животных - кролика или других), меченых I 125 . После отмывки фиксируют радиоактивность метки с комплекса антиген-антитело.
Референтные значения: неопределяемые аллерген-специфические IgE антитела < 0,1 условных единиц (Phadebas RAST unit)/мл х 1,0 (<0,1 к усл. Ед./л); повышение концентрации специфических IgE антител > 0,1 (>0,1).
Лечение. Судьба пациента часто зависит от того, какие меры были предприняты в первый час после укуса. Чем раньше проявляется аллергическая реакция, тем опаснее состояние пострадавшего. Возможности медицинской помощи в таких случаях, как правило, довольно ограничены, так как укусу насекомых люди подвергаются преимущественно на природе (в лесу, поле и т.д.). В любом случае рекомендуется осторожно высосать яд из ранки, хотя такой способ не обеспечивает полного удаления антигенов из организма. Если укусила пчела, то необходимо извлечь из ранки жало, избегая выдавливания из ядовитой железы оставшегося яда. При укусе в конечности распространение яда можно приостановить, наложив жгут над ранкой. Основные принципы ведения больных с аллергией к яду жалящих насекомых аналогичны таковым при лечении других аллергических заболеваний: профилактические мероприятия, симптоматическое лечение, где ведущая роль отводится антигистаминным препаратам и иммунотерапии. Немедленные терапевтические мероприятия аналогичны применяемым для лечения анафилаксии любой этиологии.
Лечение анафилактических реакций («Анафилактические реакции» Г. Лолор-младший, Г. Розенблатт) зависит от их тяжести. Для поддержания жизненно важных функций, устранения действия и предупреждения высвобождения медиаторов тучных клеток показано следующее.
Быстро оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики. Больного кладут на спину, приподняв ноги. При остановке дыхания и кровообращения немедленно приступают к СЛР.
Адреналин, раствор 1:1000, вводят взрослым в дозе 0,3—0,5 мл, детям — 0,01 мл/кг п/к в плечо или бедро. При необходимости инъекцию повторяют через 15—20 мин. Если анафилактическая реакция вызвана парентеральным введением какого-либо лекарственного средства или ужалением насекомого, чтобы уменьшить всасывание антигена, место инъекции или ужаления (за исключением головы, шеи, кистей и стоп) обкалывают 0,1—0,3 мл раствора адреналина 1:1000. При артериальной гипотонии 1 мл раствора адреналина 1:1000 разводят в 10 мл физиологического раствора. Полученный раствор (1:10 000) вводят в/в в течение 5—10 мин. После этого при необходимости приступают к инфузии раствора адреналина. Для этого 1 мл раствора адреналина 1:1000 разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы (концентрация полученного раствора адреналина 4 мкг/мл). Начальная скорость введения — 1 мкг/мин. При неэффективности в отсутствие побочных эффектов ее можно увеличить до 4 мкг/мин. У детей начальная скорость введения адреналина — 0,1 мкг/кг/мин. При неэффективности в отсутствие побочных эффектов ее можно увеличивать на 0,1 мкг/кг/мин до максимальной — 1,5 мкг/кг/мин. Целесообразность применения адреналина оценивают индивидуально, поскольку при ИБС, атеросклерозе сосудов головного мозга, а также у пожилых часто наблюдаются побочные эффекты адреналина.
Жгут. Если причина анафилактической реакции — инъекция какого-либо препарата или ужаление в конечность, выше места инъекции или ужаления накладывают жгут. Каждые 10 мин его ослабляют на 1—2 мин.
Ингаляции кислорода показаны при цианозе и выраженной одышке. Ингаляцию кислорода проводят с умеренной или высокой скоростью (5—10 л/мин) с помощью маски или носового катетера. Перед назначением кислорода выясняют, не страдает ли больной ХОЗЛ. В этом случае ингаляции кислорода могут привести к угнетению дыхательного центра.
Дифенгидрамин назначают в дозе 1—2 мг/кг в/в (в течение 5—10 мин), в/м или внутрь. Разовая доза не должна превышать 100 мг. Путь введения зависит от тяжести анафилактической реакции. Дифенгидрамин не заменяет п/к введения адреналина. Затем препарат назначают в дозе 25—50 мг внутрь каждые 6 ч в течение 2 сут. Это позволяет предотвратить возобновление симптомов анафилактической реакции (особенно часто наблюдается при крапивнице и отеке Квинке). Вместо дифенгидрамина профилактически назначают и другие H1-блокаторы. Несмотря на отсутствие контролируемых испытаний, для профилактики артериальной гипотонии при анафилактических и анафилактоидных реакциях помимо H1-блокаторов назначают H2-блокаторы: циметидин или ранитидин. Циметидин назначают в дозе 300 мг (детям — 5—10 мг/кг) в/в медленно, в/м или внутрь каждые 6—8 ч, ранитидин — в дозе 50 мг в/в медленно или в/м каждые 6—8 ч или 150 мг внутрь каждые 12 ч (детям — 2—4 мг/кг/сут). Если артериальную гипотонию и нарушения дыхания устранить не удается, больного переводят в реанимационное отделение.
Дальнейшее лечение проводят следующим образом.
1. В/в инфузия жидкости через катетер с максимальным диаметром. Скорость инфузии должна быть достаточной для поддержания систолического АД не ниже 100 мм рт. ст. у взрослых и 50 мм рт. ст. у детей. Вводят 5% раствор глюкозы в 0,45% растворе хлорида натрия в объеме 2000—3000 мл/м2/сут (расчет площади поверхности тела см. приложение I, п. А). В течение 1-го часа инфузии взрослым вводят 500—2000 мл жидкости, детям — до 30 мл/кг. При стойкой артериальной гипотонии применяют физиологический раствор, альбумин, другие коллоидные растворы.
2. При бронхоспазме назначают ингаляционные бета2-адреностимуляторы, например 0,5—1,0 мл 0,5% раствора сальбутамола.
3. Аминофиллин. Если устранить бронхоспазм не удается, назначают аминофиллин, 4—6 мг/кг в/в в течение 15—20 мин. Раствор аминофиллина для в/в введения разводят не менее чем вдвое. Далее, в зависимости от тяжести бронхоспазма, аминофиллин вводят со скоростью 0,2—1,2 мг/кг/ч в/в или 4—5 мг/кг в/в в течение 20—30 мин каждые 6 ч. Во время лечения аминофиллином необходимо контролировать концентрацию теофиллина в сыворотке. При одновременном назначении циметидина дозу аминофиллина снижают.
4. Адреностимуляторы
а. Норадреналин. Если, несмотря на перечисленные выше мероприятия, артериальная гипотония сохраняется, назначают норадреналин в/в. Для этого 4—8 мг норадреналина растворяют в 1000 мл инфузионного раствора (5% раствор глюкозы в воде или физиологическом растворе). Препарат вводят со скоростью, необходимой для поддержания нормального АД. Максимальная скорость инфузии не должна превышать 2 мл/мин. Детям вводят раствор, содержащий 1 мг норадреналина в 250 мл инфузионного раствора. Скорость инфузии не должна превышать 0,25 мл/мин. Необходимо помнить, что при попадании под кожу норадреналин вызывает некроз подкожной клетчатки. Одновременное назначение бета-адреноблокаторов, например пропранолола, снижает эффективность адреностимуляторов. Если больной принимает бета-адреноблокаторы, назначают глюкагон, 5—15 мкг/мин в/в.
б. Вместо норадреналина можно назначить дофамин. Препарат обладает бета-адреностимулирующим действием. Его вводят со скоростью 0,3—1,2 мг/кг/ч в/в. Для этого 200 мг дофамина растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы (концентрация полученного раствора дофамина — 0,4 мг/мл). Скорость инфузии должна быть достаточной для поддержания АД. Дофамин применяют при анафилактических реакциях у больных с сердечной недостаточностью. Норадреналин в этом случае не назначают.
5. Интубация трахеи или трахеостомия. При резко выраженном отеке верхних дыхательных путей, когда невозможно самостоятельной дыхание, показана немедленная интубация трахеи или трахеостомия.
6. Кортикостероиды не относятся к препаратам первого ряда для лечения анафилактических реакций. Однако поскольку они ускоряют выздоровление и предупреждают возобновление симптомов, их назначают как можно раньше. Гидрокортизон вначале вводят в дозе 7—10 мг/кг в/в, затем 5 мг/кг в/в каждые 6 ч. Можно назначать и другие кортикостероиды в/в, в/м или внутрь в соответствующих дозах. Продолжительность лечения кортикостероидами обычно не более 2—3 сут.
7. Введение жидкости и медикаментозное лечение продолжают и после стабилизации состояния. Длительность поддерживающего лечения колеблется (в зависимости от тяжести состояния) от нескольких часов до нескольких суток. После устранения легкой анафилактической реакции больного предупреждают о необходимости поддерживающего лечения в домашних условиях и возможности ухудшения состояния в отсутствие лечения. В остальных случаях за больным наблюдают в течение 12—24 ч. Выздоровление обычно полное. Среди осложнений следует отметить только инфаркт миокарда и инсульт. Смерть от тяжелых анафилактических реакций в большинстве случаев наступает в первые 30 мин. Повторный контакт с антигеном сопровождается, как правило, более быстрой и тяжелой реакцией.
Профилактика. Вне дома люди с риском развития аллергической реакции не должны ходить босиком, не пользоваться резко пахнущими косметическими средствами, избегать ярких оттенков в одежде, не приближаться к мусорным бакам. Всем людям с риском развития аллергической реакции, необходимо иметь домашнюю аптечку, содержащую адреналин для инъекций, и уметь делать инъекции. Предпочтительнее вводить адреналин в переднюю поверхность бедра (прямая мышца).
Специфическая иммунотерапия ядом насекомого по показаниям назначается больным с системными реакциями в анамнезе. Поддерживающую дозу и интервалы между введениями устанавливают по уровню специфических IgG антител. После 5 лет иммунотерапия иногда может быть прекращена без утраты выработанного протективного эффекта, даже если титр блокирующих IgG антител падает, и продолжают регистрироваться специфические IgE. После отмены иммунотерапии у части лиц сохраняется ареактивность.