Дорсопатии
(М40-М54)
включены в раздел МКБ-10, посвященному «болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (МОО-М99)».
Дорсопатии это болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.
Самой частой причиной дорсопатий является остеохондроз позвоночника.
Остеохондроз позвоночника - дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (развитие спондилеза), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника.
По мнению ряда авторов, термин "дорсопатии" в соответствии с МКБ-10 должен постепенно заменить термин «остеохондроз позвоночника», типичными проявлениями которого является дегенерация межпозвоночного диска и сегментарная нестабильность позвоночника.
во всех случаях основанием для диагноза должны быть: данные клинического обследования данные лучевой диагностики
спондилография
рентгеновская компьютерная томография
магнитно-резонансная томография позвоночника
отсутствует зависимость между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания
(по данным литературы, до 50% больных с выраженными изменениями в позвоночнике на рентгенограммах не испытывают болей в спине)
ДОРСОПАТИИ ДЕЛЯТСЯ НА ТРИ ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ
I
ДЕФОРМИРУЮЩИЕ ДОРСОПАТИИ
этот раздел классификации содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии или грыжи, спондилолистезом (смещением одного из позвонков относительно другого в переднем или заднем его варианте) или подвывихами в суставах между первым и вторым шейными позвонками
кифоз и лордоз (исключен остеохондроз позвоночника)
сколиоз
юношеский идиопатический сколиоз
нервно-мышечный сколиоз
(вследствие церебрального паралича, полиомиелита и других заболеваний нервной системы)
остеохондроз позвоночника
(в том числе и юношеский остеохондроз позвоночника и остеохондроз позвоночника у взрослых )
другие деформирующие дорсопатии
спондилолистез и спондилолиз
привычные атланто-аксиальные подвывихи
и др.
II
СПОНДИЛОПАТИИ
спондилит (анкилозирующий, туберкулезный, бруцеллезный и другие воспалительные спондилопатии)
остеомиелит позвонков
энтезиопатия позвоночника
дисцит (пиогенный и неуточненный)
спондилез
спинальный стеноз
анкилозирующий гиперостоз Форестье
«целующиеся позвонки»
травматическая спондилопатия
нейропатическая спондилопатия
перелом позвоночника, связанный с перенапряжением
и др.
III
ДРУГИЕ ДОРСОПАТИИ
представлены часто встречающиеся в клинической практике дегенерации межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или смещения (грыжи), сопровождающиеся болевым синдромом
дегенерация межпозвонковых дисков шейного отдела (с болевым синдромом)
дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с миелопатией
дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с радикулопатией
другая дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела (без миелопатии и радикулопатии)
дегенерация межпозвонковых дисков других отделов
дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с миелопатией
дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
люмбаго вследствие смещения межпозвонкового диска
другая уточненная дегенерация межпозвонкового диска
узлы (грыжи) Шморля
и др.
ДОРСАЛГИИ
дорсалгия – это болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур
дорсалгии входят в рубрику «другие дорсопатии»
следует подчеркнуть, что дорсалгические синдромы не сопровождаются симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга
в разделе имеются следующие рубрики: радикулопатия
(плечевая, поясничная, пояснично-крестцовая, грудная, без уточнения)
цервикалгия
ишиас
люмбалгия с ишиасом
люмбалгия
торакалгия
другая дорсалгия
боль внизу спины
и др.
на формирование болевого синдрома при этом влияют: нарушения биомеханики двигательного акта
нарушение осанки и баланса мышечно-связочно-фасциального аппарата
дисбаланс между передним и задним мышечным поясом
дисбаланс в крестцово-подвздошных сочленениях
выделяют четыре вида дорсалгий 1
локальные 2
проекционные 3
радикулярные (корешковые) 4
возникающие вследствие мышечного спазма
чаще других встречаются сочетанные болевые синдромы, в частности люмбоишиалгия, которая имеет три формы: мышечно-тоническую
(в виде синдромов грушевидной мышцы, икроножной и ягодичных) нейродистрофическую нейрососудистую
дорсопатии могут протекать остро
до 3 недель подостро
3–12 недель хронически
более 12 недель или 25 эпизодов в год
при этом, по данным ряда исследователей, однако в 20% случаев
дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.
( 80% случаев острые боли регрессируют самостоятельно или в результате лечения в течение 6 недель)
патогенетические механизмы болевых синдромов при дорсопатии
МЕХАНИЗМ I раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов),
расположенных в капсулах суставов, связок, мышцах позвоночника, в периосте позвонков, в наружной трети фиброзного кольца межпозвоночного диска, в стенках артериол, вен, а также в сосудах паравертебральных мышц, с образованием очагов миоостеофиброза, играющих роль пусковых зон боли, то есть триггерных зон, формирующих миофасциальный синдром; раздражение триггерных точек (мышечный стресс, переутомление, неудобная поза, охлаждение, стресс, подъем тяжестей и т.д.) вызывает локальную, либо отраженную боль и локальное мышечное уплотнение.
МЕХАНИЗМ II развитие неврогенного асептического воспаления в зоне раздражения позвоночнодвигательного сегмента
поражение позвоночно-двигательного сегмента > раздражение ноцицепторов в сухожилиях, фасциях, мышцах, по периферии фиброзного кольца > возбуждение через синапсы в спинной мозг > синтез провоспалительных питокинов, лейкотриенов, простагландинов в синапсах > активация интактных нейронов с распространением на неноцицептивные зоны > активация нервных клеток в ядрах таламуса, коры головного мозга, синтез цитокинов лейкотриенов непосредственно в нервных окончаниях > «неврогенное асептическое воспаление» на ультраструктурном уровне с хемотактическими «приманками» для провоспалительных цитокинов > новообразование коллагена на месте пораженных воспалением аксонов > хронизация воспаления
при дорсопатии возможно проявление двух групп синдромов, выделение которых имеет принципиальное значения для профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий
РЕФЛЕКТОРНЫЕ СИНДРОМЫ
возникают вследствие раздражения болевых рецепторов (ноцицепторов) задней продольной связки в результате реализации одного или нескольких патологических факторов и сопровождаются рефлекторной блокировкой соответствующего позвоночного двигательного сегмента за счет напряжения мышц (в частности, поперечнополосатых) с созданием мышечного «корсета»; однако мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов самой мышцы; вследствие чего, спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации (так называемый, порочный круг «боль - мышечный спазм - боль»)
рефлекторные синдромы подразделяют на:
• мышечно-тонические
(например, синдром передней лестничной мышцы),
• нейрососудистые
(например, синдром плечо-кисть)
• нейродистрофические
(например, плечелопаточный периартроз)
КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ
обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или какой-либо сосуд
компрессионные синдромы, в свою очередь, делят на:
• корешковые
(радикулярные)
• спинальные
(миелопатии)
• нейросо-судистые
(синдром позвоночной артерии)
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДОРСОПАТИИ
лечение больных с дорсопатией должно быть комплексным, с использованием лекарственных средств и методов немедикаментозной терапии
основными принципами медикаментозной терапии поражений периферической нервной системы и дегенеративных изменений позвоночного столба являются:
• раннее начало
• купирование болевого синдрома
• сочетание патогенетической и симптоматической терапии
Проблема адекватно подобранной терапии дорсопатий в настоящее время особенно актуальна, так как в клинической практике очень часто используется общий алгоритм для лечения и острой, и хронической боли.
Необходимо помнить, что речь идет о дегенеративном поражении позвоночника, о его сложном патогенетическом каскаде и времени возникновения патологии.
Лечебные мероприятия отличаются в острый и межприступный период болезни.