Зуд - это своеобразный сигнал об опасности, возникающий в результате воздействия на организм того или иного фактора, являющийся защитной реакцией и выступающий как механизм адаптации к среде; с физиологической точки зрения его можно определить, как восприятие сознанием кожного ощущения с последующим возникновением двигательной реакции, целью которой является устранение раздражителя с поверхности кожи.
Зуд распространяется при посредстве тех же рецепторов и по тем же проводящим путям, что и боль. Зуд и боль могут привести к нарушению качества жизни. Однако реакция на боль и на зуд отличается. Боль вызывает рефлекс отдергивания, зуд - рефлекс расчесывания. Опиаты облегчают боль, но усиливают (или вызывают) зуд.
Как возможные химические медиаторы зуда рассматриваются: амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин), протеазы и кинины (триптаза, химаза, калликреин, брадикинин и др.), цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ФИО и др.), нейропептиды (субстанция Р, нейротензин и др.), опиоиды (метэнкефалин, лейэнкефалин, -эндорфин).
При длительно существующем зуде в коре головного мозга формируется доминанта - очаг патологического возбуждения, происходит стереотипизация нервных процессов, и зуд из защитной реакции превращается в стандартную реакцию на различные внешние раздражители. Формирующиеся на коже морфологические изменения в виде расчесов-экскориаций, трансформирующихся в последующем в лихенификацию, приводят к изменению чувствительности периферических рецепторов, снижению порога восприятия зуда и формированию ограниченного нейродермита.
Зуд может быть по происхождению:
•физиологическим - несильный и непродолжительный, возникает как ответ кожи на адекватные раздражения окружающей среды, в том числе длительное давление на ткани, трение, ползающих насекомых и другие факторы
•патологическим - связан с соматической патологией либо с дерматозами; при этом он становится более интенсивным, сопровождается глубокими повреждениями кожи, протекает в форме пароксизмов с выраженными невротическими нарушениями, неадекватными реакциями, нарушением сна
Зуд по распространенности подразделяетсяна:
•универсальный (системный, генерализованный) - связан с заболеваниями печени (гепатит, цирроз, рак), почек (пиелонефрит, амилоидоз), поджелудочной железы (диабет), эндокринной (гипотиреоз, гипертиреоз) и кроветворной (лейкемии) систем; выяснить причину универсального зуда непросто; необходимы тщательное изучение анамнеза и всестороннее исследование; тем более что зуд как моносимптом на ранних стадиях может быть первым признаком онкологических заболеваний
•локализованный - наиболее частой локализации ограниченного зуда являются наружные половые органы, зоны ануса, шейно-воротниковая зона, голеностопные суставы; реже патологический процесс локализуется в области внутренней поверхности бедер, голеней
R. Twycross и соавт. предложили выделять четыре вида зуда:
•пруритоцептивный зуд - зуд, возникающий в коже при стимуляции С-волокон одним пруритогеном или более (зуд при чесотке, крапивнице, укусах насекомых)
•нейропатический зуд – его причиной является повреждение нервной системы в любом участке афферентного пути (локализованный по ходу нерва зуд при постгерпетической невралгии, односторонний зуд при опухоли, абсцессе мозга, тромбозе его сосудов)
•нейрогенный зуд - центрального происхождения при отсутствии признаков невральной патологии, часто сочетается с повышенным опиоидергическим, серотонинергическим тонусом (при холестазе или при введении экзогенных опиоидов)
•психогенный зуд - сопровождает некоторые психические расстройства, например бредовое состояние паразитофобии; психологические факторы могут вызвать зуд и при отсутствии психических нарушений
•смешанного происхождения зуд - при уремии он пруритоцептивный, нейропатический и, возможно, нейрогенный.
Факторы, усиливающие зуд:
•беспокойство (волнение, тревога) пациента
•невозможность занять себя какой-либо деятельностью и сопутствующая этому скука
•сухость кожи, вызванная обезвоживанием
•мацерированная кожа
•расширение сосудов вследствие жары и близость данного участка кожи к зоне сильного зуда
Этиологические факторы возникновения зуда:
•генетическая предрасположенность - у 10% людей наблюдается дермография (реакция побледнения и последующего покраснения кожи, как от удара бичом) в том месте, где до этого была проведена линия каким-либо твердым предметом; у таких людей с большой вероятностью образуется порочный круг: зуд - расчесы - усиление зуда - усиление расчесов
•нарушение водного обмена кожи - как следствие, сухая, шелушащаяся кожа (ксероз) или наоборотвлажная, мацерированная кожа
•первичные заболевания кожи - чесотка, педикулез, аллергический контактный дерматит, атопический дерматит, крапивница, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит,
•воздействие кожных аллергенов - кремы, мыло и другие субстанции, содержащие пахучие вещества, препараты неомицина, спирт (может входить в состав противозудных средств и салфеток для протирания кожи), ланолин (полученный из шерсти овцы), резина (покрытие матрасов и подушек в медицинских учреждениях)
•эндогенные причины возникновения зуда - побочное действие какого-либо лекарственного препарата, механическая желтуха, почечная недостаточность, паранеопластические реакции, особенно при болезни Ходжкина, а также инфильтрация кожи метастазами, гематологические заболевания (недостаток железа в организме, первичная полицитемия),5-гидрокситриптофан (серотонин) также вовлечен в процесс возникновения зуда, расстройства эндокринной системы, такие как заболевания щитовидной железы, гиперпаратиреоидизм, диабет (зуд обычно локализованный и связанный с кандидозом), а также расстройства психики
Среди всех больных с зудом, обращающихся к врачу, на долю системной причины приходится от 10 до 50% случаев.
Отдельные системные заболевания и состояния, нередко сопровождающиеся зудом, представлены ниже.
•почки - хроническая почечная недостаточность.
•печень, внепеченочная билиарная обструкция - первичный билиарный цирроз; первичный склерозирующий холангит; хронический гепатит; рак головки поджелудочной железы; обструкция большого дуоденального сосочка камнем, опухолью; обструкция крупного желчного протока.
•эндокринные - гипертиреоз; гипотиреоз; гиперпаратиреоз; сахарный диабет; карциноидный синдром
•гематологические - железодефицитная анемия; истинная полицитемия; лимфогранулематоз; другие лимфомы; лейкозы; множественная миелома; макроглобулинемия Вальденстрема; парапротеинемия; мастоцитоз
•неврологические - абсцесс мозга; опухоль мозга; инфаркт мозга; рассеянный склероз
•паранеопластический синдром - висцеральная карцинома; синдром или болезнь Шегрена
•ревматологические - дерматомиозит
•психические - психозы; депрессивные состояния
•инфекционные, паразитарные - ВИЧ-инфекция; паразитозы
•состояния - беременность; возраст (сенильный зуд). Многие из указанных выше заболеваний являются достаточно тяжелыми и могут представлять опасность дтя жизни
Диагностика и лечение
Вопросы, которые необходимо задать пациенту с жалобами на зуд, если отсутствуют первичные поражения кожи:
•ощущается ли зуд в определенных местах или по всему телу?
•когда зуд беспокоит особенно сильно (например, ночью, в стрессовых ситуациях)?
•как долго зуд продолжается?
•связано ли появление зуда с конкретными занятиями (например, мытьем)?
•как пациент очищает кожу? в частности, не моется ли слишком много, не пользуется ли раздражающим кожу мылом или чересчур горячей водой, не слишком ли сильно трет кожу?
•одежду из какого материала носит пациент?
•нет ли у пациента на работе контактов с чем/кем-либо, вызывающим зуд (например, стекловолокном или клещами, поражающими животных)?
•какие лекарства, особенно новые, принимает пациент?
•каково общее состояние здоровья пациента?
•были ли у больного заграничные поездки?
•держит ли больной домашних животных?
Лабораторные анализы, которые следует провести пациенту с зудом, не имеющему первичных поражений кожи:
•общеклинический анализ крови
•анализы функций печени, включая тест на щелочную фосфатазу - показатель закупорки желчных протоков
•тесты на функцию почек - анализ на азот мочевины крови, креатинин, общий анализ мочи анализы на функцию щитовидной железы и сделать рентген грудной клетки
Лабораторное исследование у больных с зудом может оказаться дорогостоящим. В дополнение к уже перечисленным некоторые врачи советуют еще проверить кровь на сахар, чтобы исключить сахарный диабет, сделать анализ кала на яйца глист, анализ крови на содержание железа, электрофорез на белки сыворотки крови и пробу Папа-николау. Перечень лабораторных анализов зависит от продолжительности заболевания, анамнеза.
Начинать лечение больного с жалобами на зуд прежде всего необходимо с выяснения, нет ли у пациента поражений кожи, связанных с зудом, т. к. именно это определит направление последующего обследования. Даже если, по словам больного, поражений на коже нет, следует осмотреть зудящие места, чтобы определить наличие или отсутствие первичных поражений кожи (например, пятен, пузырьков) или вторичных. Вторичные поражения, возникающие в результате чрезмерного чесания (изъязвления или экскориации) или трения кожи (лихенификация), могут помешать выявить первичное поражение кожи. При наличии первичных поражений врач ставит диагноз заболевания на основе их морфологии (например, папулосквамозные, буллезные). При отсутствии таковых зуд считается первичным процессом без первичных кожных поражений.
Диетотерапия. В связи с выраженной дисфункцией со стороны желудочно-кишечного тракта, своевременно и адекватно назначенная диетотерапия в большинстве случаев, способствует достижению ремиссии заболевания или полному выздоровлению. Гипоаллергенная диета предусматривает исключение продуктов, способных вызывать и спровоцировать развитие или обострение кожного зуда. Из пищевого рациона больных исключают продукты, содержащие красители, консерванты, эмульгаторы, а также яичный белок, крепкие мясные бульоны, жареное, пряности, рыбу, икру, сыры, кофе, мед, шоколад, цитрусовые фрукты, алкоголь, кока-колу, томаты и др. В рацион включают легко усвояемые, калорийные каши (из овсяных, гречневых, перловых круп), кисло-молочные продукты, отварные овощи и мясо. Рекомендуемые диеты должны быть оптимальны по содержанию белков и витаминов и составляться в тесном сотрудничестве с диетологом.
Гигиенические мероприятия. При универсальном зуде рекомендуется протирать кожу трех-пятипроцентным водным раствором уксуса, водно-спиртовыми растворами с однопроцентной салициловой кислотой, анестезином, новокаином, ментолом, уротропино-тальковыми присыпками. При локализованном зуде в аногенитальной области целесообразны ежедневные подмывания прохладной водой утром и вечером, рациональный туалет после дефекации, использование марлевых прокладок — для предотвращения попадания кишечной слизи на кожу. Полезны также очистительные клизмы с отваром ромашки 500—700 мл один раз в неделю, одну-две процедуры. Из наружных средств хорошим противозудным и противовоспалительным действием обладает однопроцентный локоид в форме мази, а также комбинированные препараты, содержащие стероиды и антибиотики: дипрогент, белогент, тридерм, ультрапрокт. Показаны УФО две-три биодозы, через день или ежедневно по 8-13 мин до восьми-десяти процедур; УЗ-терапия области поражения ежедневно или через день, №10; подводный душ-массаж, +37°C, температура струи +45-50°C, длительность проц. 5-8 мин, ежедневно, №10; СО2-лазеротерапия — время облучения 1-2 мин, 6-12 мин, ежедневно, №10–15 акупунктур, а также фонофорез с гидрокортизоном, диадинамические токи Бернара, инфракрасный лазер. Для лечения аногенитального зуда дополнительно назначаются микроклизмы с ромазуланом, ротоканом (А. М. Аминев), а также обкалывание пораженных участков раствором новокаина и метиленового синего по методу, предложенному Ю. К. Скрипкиным в 1955 г.
Медикаментозная терапия. В связи с наличием выраженных невротических реакций назначают седативные препараты. Мягким седативным действием обладают препараты растительного происхождения — настойка пиона, пустырника, корня валерианы, ново-пассит. Используются антидепрессанты — амитриптилин внутрь 0,025—0,05 г; ниаламид внутрь 0,025—0,01. Из транквилизаторов назначают диазепам 0,005—0,015 в сутки, лоразепам 0,001—0,0025 г в сутки. Назначение антигистаминных препаратов обусловлено высоким уровнем гистамина в тканях и его важной ролью в механизме кожного зуда. Целесообразно назначение антигистаминных препаратов второго поколения — лоратидин, терфинадин, цитиризин, эбастин, семпрекс, телфаст, зиртек, тавегил и др., которые более эффективно снимают зуд, так как уменьшают беспокойство больных и вторичную адренергическую стимуляцию. Целесообразно назначение ферментных препаратов, таких, как вобэнзим, флогэнзим по 2-3 драже (таблетки) три раза в день за 30 мин до приема пищи. После проведенного лечения необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий, которые включают в себя гигиенические мероприятия, рациональную гипоаллергенную диету, предупреждение заболеваний и действия эндо- и экзогенных факторов, способных вызывать зуд.