КАТАТОНИЯ (от греч. katatonos - натянутый) - психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства, то есть это расстройство со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, сопровождающееся кататоническими симптомами; полярные психомоторные расстройства могут перемежаться.
Кататонические синдромы наблюдаются при шизофрении, инфекционных, органических и других психозах, сосудистых заболеваниях головного мозга (нозоспецифичность кататонических расстройств невелика). Кататония входит в группу синдромов расстройства двигательной сферы.Пока неизвестно, может ли весь спектр кататонических расстройств, описанных при шизофрении, возникнуть и при органических состояниях. Также, пока еще не установлено, может ли органическое кататоническое состояние возникнуть при ясном сознании, или оно всегда является проявлением делирия с последующей частичной или тотальной амнезией. Поэтому надо с осторожностью подходить к установлению этого диагноза и к четкому отграничению состояния от делирия. Считается, что энцефалит и отравление угарным газом чаще вызывают данный синдром, чем другие органические причины.
Впервые кататонию описал Kahlbaum (Кальбаум) (1874)
Точная причина кататонии неизвестна, однако было предложено много гипотез: 1 гиотеза – «модуляция сверху вниз» в базальных ганглиях, обусловленная недостаточностью в коре гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), основного ингибиторного нейротрансмиттера головного мозга, может объяснять двигательные симптомы кататонии. 2 гипотеза - кататония обусловлена внезапной и массивной блокадой дофамина 3 гипотеза - кататония обусловлена возобновлением повышенной активности холинергической и серотонинергической систем после отмены клозапина 4 гипотеза - кататонию можно понимать как эволюционную реакцию страха у травоядных при встрече с плотоядными, чьи инстинкты хищника запускаются движением; такая ответная реакция, все еще сохранившаяся, сейчас выражается при многих тяжелых психических или соматических заболеваниях, при которых кататонический ступор может представлять собой типичную, обусловленную «конечным состоянием» реакцию в ответ на чувство неминуемой гибели.
Кататония может проявляться в форме:
•ступора - проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса, полным молчанием (мутизм). В одних случаях больной долго сохраняет приданное ему положение (восковая гибкость), в других всякая попытка изменить позу больного вызывает его резкое сопротивление (негативизм), при этом иногда больной сопротивляется попыткам накормить его
•возбуждения - нелепое, дурашливое поведение; выражается кривляньем, гримасничаньем, немотивированным смехом, бессмысленными стереотипными движениями, повторением слов и движений окружающих; больные импульсивны, агрессивны, легко впадают в состояние ярости, внезапно вскакивают, стремятся ударить
•импульсивного поведения
Выделяют две формы кататонического возбуждения:
•Патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении — гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания не возникает.
•Импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям, безмолвны.
Различают три вида кататонического ступора:
•Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.
•Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.
•Ступор с оцепенением (ригидный кататонический ступор) характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности и мышечной гипертонии. Больные принимают и подолгу сохраняют эмбриопозу, может наблюдаться симптом воздушной подушки.
Сознание у одних больных остается ненарушенным (люцидная кататония), у других симптомы кататонического ступора появляются на фоне помрачения сознания, чаще онейроида (онейроидная кататония). После острого состояния у больного наблюдается амнезия реальных событий, но он может рассказать (фрагментарно или достаточно подробно) о наблюдавшихся в тот период расстройствах.
Синдромокинез: Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное — негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения.
При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида - так называемая онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены так называемой люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее.
«Пустая» кататония – отсутствие в структуре кататонического синдрома аффективных, галлюцинаторных и бредовых расстройств. Иногда «пустая» кататония наблюдается при органических повреждениях головного мозга (например, при опухолях), травматических, инфекционных и интоксикационных психозах и др.
Таким образом, кататонические синдромы разделяют на:
•онейроидные - онейроидная кататония протекает с явлениями либо возбуждения, либо ступора с восковой гибкостью и характеризуется онейроидным помрачением сознания
•люцидные - люцидная (т.е. светлая, без помрачения сознания) кататония протекает чаща с явлениями импульсивного возбуждения или ступора с негативизмом и оцепенением, сопровождающимся резким мышечным напряжением с длительным сохранением одной и той же позы, чаще внутриутробной
Синдромы помрачения сознания - нарушения отражения реального мира как в его внешних (расстройство предметного, чувственного по знания), так и во внутренних (расстройство, абстрактного познания) связях.
Синдромам помраченного сознания присущ ряд общих черт:
•отрешенность от окружающего мира: затруднение или полная невозможность восприятия происходящего вокруг
•дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, иногда в собственной личности
•бессвязность мышления наряду со слабостью или невозможностью выработки суждения
•полная или частичная амнезия периода помрачения сознания
Для диагностики синдромов помрачения сознания необходимо наличие всех перечисленных признаков.
Кататония включает в себя более двух десятков признаков, некоторые из них сравнительно неспецифичные.
В структуре кататонического синдрома характерно наличие ряда симптомов:
•Симптом Павлова – в ступоре больной не отвечает при обращении к нему голосом обычной громкости, но отвечает на вопросы, задаваемые шепотом. Находящиеся днем в ступоре больные начинают передвигаться, разговаривать, есть с наступлением ночи.
•Симптом «воздушной подушки» Дюпре – лежащий больной держит голову на весу.
•Симптом хоботка – непроизвольное вытягивание губ вперед в виде трубочки.
•Симптом Бумке – отсутствие реакции зрачков на болевые и эмоциональные раздражители.
•Симптом последнего слова Клейста – больной с мутизмом отвечает на вопрос уже после того, как задавший его удалится.
•Симптом Вагнер-Яурегга – при надавливании на глазные яблоки мутичный пациент может ответить на вопрос.
•Симптом капюшона (Останкова) – своеобразная поза с натягиванием на голову рубашки, одеяла.
Диагностические указания:
Для постановки диагноза "кататония" должны выполняться общие критерии, предполагающие органическую этиологию и, кроме того, должны присутствовать:
•либо ступор (уменьшение или полное отсутствие спонтанных движений, с частичным или полным мутизмом, негативизмом и застываниями)
•либо возбуждение (общая гиперподвижность с или без тенденции к агрессии)
•либо оба состояния (быстро, непредвиденно сменяющиеся состояния гипо- и гиперактивности)
К другим кататоническим феноменам, увеличивающим надежность диагноза, относятся:
•стереотипии
•восковая гибкость
•импульсивные акты
Дифференциальная диагностика кататонии проводиться в рамках следующих заболеваний:
•шизофрения
•депрессия
•мания
•органические расстройства, например инфекционные заболевания, эпилепсия, расстройства метаболизма
•наркотики: назначенные или рекреационные
•истерия (психогенная кататония)
•височная эпилепсия
•внезапное прекращение приема клозапина
•злокачественный нейролептичесий синдром
•идиопатическая кататония
Для диагностики кататонической шизофрении в МКБ–10 (F20.2) требуется, чтобы у пациента на протяжении двух недель четко проявлялась, по крайней мере, одна из следующих характеристик кататонии: ступор, возбуждение, застывание в различных позах, негативизм, ригидность, восковая гибкость и «командный автоматизм» (автоматическая подчиняемость).
Если пациент с тяжелой депрессией находится в ступоре, то ставится диагноз "тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами", даже если бредовые идеи и галлюцинации отсутствуют. Аналогично будет поставлен диагноз "мании с психотическими симптомами" пациенту с маниакальным ступором.
На диагноз злокачественного нейролептического синдрома указывает существенное повышение содержания креатинфосфокиназы в сыворотке крови и увеличение общего количества лейкоцитов.
Обследование: Пациенту, который находится в кататоническом состоянии, необходимо выполнить ниже перечисленные этапы, что поможет понять, является ли кататония функциональной или органической, а также позволит определить, в какое отделение целесообразно поместить пациента в соматическое или в психиатрическое:
•оценку психического состояния (выявление кататонических симптомов)
•соматическое обследование
•неврологическое обследование (особый акцент следует делать на неврологических симптомах)
•сбор анамнеза у родственников и других лиц, владеющих информацией о пациенте
В зависимости от данных анамнеза и осмотра могут потребоваться дополнительные исследования:
•Первоочередные исследования: развернутый анализ крови, исследования функций: почек, печени, щитовидной железы; содержание глюкозы в крови, содержание креатинфосфокиназы, анализ мочи на содержание наркотиков.
•Дополнительные исследования (в зависимости от данных соматического осмотра): электрокардиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография, бактериологический посев мочи и крови, анализ на сифилис и ВИЧ, содержание тяжелых металлов, содержание аутоантител в сыворотке крови, спинномозговая пункция.
Лечени
Лечение, которое имеет сильную доказательную базу:
•бензодиазепины
•электросудорожная терапия Другие варианты (запасные для кататонии, резистентной к бензодиазепинам и ЭСТ):
•стабилизаторы настроения: особенно карбамазепин
•антипсихотические препараты
•антагонисты NMDA: амантадин и мамантин
•агонисты дофамина (например, бромкриптин) и миорелаксанты (например, дантролен), особенно при подозрении на злокачественный нейролептический синдром
Неотложная помощь при кататоническом возбуждении включает назначение внутрь или внутримышечно одного из производных фенотиазина: аминазина, этаперазина, трифтазина. Физически крепким пациентам вводят до 250-500 мг аминазина (хлорпромазина). Можно назначить галоперидол (внутримышечно по 4 мл 0,5% раствора и более), триседил в дозе 5-10 мг/сут или трифтазин (стелазин до 20-40 мг/сут), терапевтический эффект оказывает клопиксол-акуфаз в индивидуальной дозе 50-150 мг внутримышечно.
Осложнения кататонии:
•обезвоживанию и сопутствующим осложнениям (если пациент с кататонией не ест или не пьет на протяжении длительных периодов времени)
•тромбоза глубоких вен и легочной артерии (неподвижность при кататонии может повышать риск укаанной патологии)
•в стадии кататонического возбуждения пациент может быть очень опасен для себя и для окружающих