Плацентарная недостаточность (ПН) – клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и проявляющийся нарушением состояния, роста и развития плода (т.е. проявляющийся гипоксией и гипотрофией плода, кроме этого, являющийся одной из основных причин антенатальной - дородовой - гибели плода; также показано, что в возрасте до 1 года у детей, рожденных от матерей с ПН, нередко сохраняются отклонения в физическом развитии). ПН является одним из наиболее часто встречающихся синдромов в акушерской практике. По данным различных мировых литературных источников, ПН в популяции встречается в 30 - 45%, а среди беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом до 75%.
Ведущим патогенетическим фактором развития ПН являются изменения в сосудистой системе матери: спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, изменения в системе гемостаза вплоть до развития ДВС-синдрома. Нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК) характеризуется уменьшением притока крови к плаценте или затрудненным венозным оттоком при повышенном тонусе миометрия или отечном синдроме.
Среди причин ПН невозможно выделить ведущий или единственный компонент, чаще это бывает сочетание нескольких факторов. Среди причин, предрасполагающих и отягощающих ПН, рассматривают возраст матери (моложе 18 и старше 30 лет), вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания), неблагоприятную экологическую среду. Предрасполагают к развитию ПН прием различных лекарственных препаратов и различная соматическая патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек, тяжелая форма железодефицитной анемии), отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование, перинатальные потери), осложненное течение настоящей беременности (угрожающий выкидыш, гестоз, кровотечение), пороки развития матки, аномалия развития плаценты и пуповины.
На основании клинико-морфологической картины выделяют первичную и вторичную ПН. Первичная ПН возникает в ранние сроки беременности при формировании плаценты (имплантация, эмбриогенез, плацентация) под влиянием различных неблагоприятных факторов (генетические, эндокринологические, инфекционные и т.д.). Анатомически это проявляется изменениями в строении, расположении в матке и прикреплении плаценты, а также дефектами васкуляризации и нарушениями созревания ворсинок хориона. Первичная ПН сопровождает врожденные пороки развития и неразвивающуюся беременность. Клинически это проявляется симптомами угрожающего или самопроизвольного выкидыша в ранние сроки беременности. Вторичная ПН развивается во второй половине беременности на фоне уже сформировавшейся плаценты и возникших осложнений гестационного процесса.
По клиническому течению различают острую и хроническую ПН. Острая ПН сопровождается нарушением МПК, возникающим при обширных инфарктах и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы, в результате чего происходит антенатальная гибель плода и прерывание беременности. Хроническая ПН возникает в результате нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами в МПК и нарушением агрегации тромбоцитов. Возникновению хронической ПН способствует нарушение созревания плаценты, которое может проявиться преждевременным созреванием или замедлением развития хориона. Отдельной формой является диссоциированное нарушение развития плаценты, характеризующееся сочетанием признаков своевременного, преждевременного и замедленного созревания плаценты.
В зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных реакций различают относительную и абсолютную ПН. Относительная ПН сопровождается сохранением компенсаторных реакций в плаценте, при этом наряду с дистрофическими нарушениями в ней в синцитиях обнаруживают признаки компенсации (увеличение числа митохондрий, большое количество рибосом, увеличение числа резорбционных ворсин, капилляров терминальных ворсин, функционирующих синцитиальных узелков). При этой форме ПН беременность может закончиться своевременными родами и рождением здорового ребенка, однако при неблагоприятной акушерской ситуации возможно отставание в развитии плода и ухудшения его состояния во время беременности и родов. Наиболее тяжелой формой ПН является абсолютная, которая возникает на фоне выраженной незрелости плаценты и нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов. Острые циркуляторные расстройства, характерные для данной формы, ведут к ухудшению МПК и прогрессированию ПН. Беременность протекает с явлениями угрозы прерывания, формируется гипотрофия плода, сопровождающаяся разной степенью выраженности гипоксией. При этой форме ПН существует высокий риск антенатальной гибели плода.
В настоящее время для диагностики ПН применяется множество различных методов. К самым распространенным, эффективным и одновременно безопасным неинвазивным методам пренатальной диагностики внутриутробного состояния плода на данном этапе относятся УЗИ диагностика, кардиотокография, допплерометрическое исследование кровотока в артериях и венах функциональной системы мать-плацента-плод . К неинвазивным методам диагностики относят определение плацентарного лактогена (ПЛ) – особого пептидного гормона, производимого только плацентой плода. ПЛ близок по аминокислотной последовательности, почти гомологичен соматотропному гормону передней доли гипофиза и пролактину. Он обладает как соматотропным, так и лактотропным свойствами. При развитии ПН значительно снижается уровень ПЛ уже в 1 триместре беременности. Крайне низкие его значения выявляются накануне гибели эмбриона и за 1 - 3 дня до самопроизвольного выкидыша. При гипоксии плода концентрация гормона снижается почти в 3 раза.
Лечение ПН должно быть комплексным. Лучшие результаты лечения в отношении роста плода наблюдаются при его раннем начале - во втором триместре беременности (с 20 недель гестации), терапия, проводимая после 35 недели гестационного периода, может улучшить состояние плода, но не оказывает влияние на его рост. Беременной с ПН рекомендован щадящий режим с обязательным дневным сном, а также соблюдение диеты, содержащей большое количество белка в виде мясных и рыбных продуктов, молока и творога, овощей и фруктов. Важной в лечении является психотерапия.
Основными направлениями лечения ПН являются воздействия, направленные на улучшение МПК и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе «мать - плацента - плод», улучшение метаболической функции плаценты, восстановление нарушенной функции клеточных мембран. Лечение начинают с устранения или уменьшения отрицательного воздействия на структуру и функцию плаценты, осложнений беременности и экстрагенитальных заболеваний. Применяемые медикаментозные средства можно условно разделить на следующие группы: спазмолитические средства: но-шпа, папаверин, теоникол, эуфиллин; антиагреганты (курантил, трентал) и антикоагулянты (гепарин и его низкомолекулярные фракции); препараты, влияющие на реологические свойства крови: реополигюкин и декстраны; препараты, нормализующие тонус миометрия и воздействующие на сосудистый компонент: -адреномиметики (партусистен, бриканил, гинипрал); средства, нормализующие метаболические процессы и участвующие в газообмене тканей: актовегин, эссенцеале, кокарбоксилаза, рибоксин, панангин, метионин, растворы аминокислот; витамины: Е, С, группы В, фолиевая кислота, рутин, Магне В6; препараты железа (по показаниям). Из немедикаментозных воздействий в различных сочетаниях используются электрорелаксация матки, акупунктура, электрофорез магнием, ультразвук на область почек, чрезкожная нервная стимуляция, дециметровые волны, гипербарическая оксигенация, плазмоферез и др.