Дакриоцистит - воспаление слезного мешка - встречается у 1 - 2% всех новорожденных (ДН). Столь высокая частота патологии связана, в первую очередь, с эмбриональными особенностями развития слезоотводящих путей, а также со строением носа у новорожденных (анатомическая теория развития ДН). Большинство исследователей объясняют возникновение ДН тем, что выход слезо-носового канала в полости носа к моменту рождения не всегда открывается, а остается закрытым соединительнотканной перепонкой или слизисто-желатинозной пробкой. Поэтому в слезном мешке и канале застаивается первоначально стерильный секрет, инфицирующийся из конъюнктивального мешка во время родов или в первые дни жизни ребенка. Нарушение отхождения слизисто-желатинозной пробки в нос при первых дыхательных движениях связывают с анатомическими особенностями нижнего конца протока у места его перехода в носовую полость, когда он открывается не сразу у костного отверстия, а проходит под прикрытием слизистой носа узким канальцем, смещенным кпереди или кзади от костного канала (3 и 4-й типы окончания слезо-носового протока по Свержевскому).
Приверженцы анатомической теории считают, что причиной ДН могут являться следующие анатомические препятствия (в том числе рино- и одонтогенные): стриктуры слезных канальцев (в т.ч. стриктуры в области перехода канальцев в слезный мешок и на месте перехода слезного мешка в канал), наличие в отводящих путях множества складок и дивертикулов, припухание слизистой оболочки носовой полости в области нижнего отверстия слезносового канала, сдавливание нижнего отверстия канала нижней раковиной, истинный стеноз канала (вызванный неправильной закладкой зубов, чрезмерная ширина канала (в силу которого в слезный мешок инфекция может попасть из носовой полости), травмы черепа при наложении щипцов во время родов.
Однако анатомическая теория не объясняет те случаи ДН, когда инфицированное отделяемое появляется в более поздние сроки, например через месяц после рождения и позже, так как существующее к моменту рождения препятствие должно вызвать ранние клинические проявления. В развитии ДН, кроме анатомической, существуют инфекционная (основным этиологическим фактором ДН являются бактерии S. aureus и S. epidermidis) и смешанная теории развития заболевания.
Смешанная теория ДН среди офтальмологов является наиболее популярной. ДН рассматривается как пограничное состояние между приобретенной и врожденной патологией. Перепонка, закрывающая нижнее отверстие слезо-носового канала во внутриутробной жизни к моменту рождения не рассасывается, и слезный мешок превращается в слепой мешок. В нем застаивается секрет, куда проникает микробная флора из конъюнктивального мешка, и развивается ДН. Зачастую эта перепонка настолько выбухает, что ее можно видеть в виде беловатой ткани либо при риноскопии, либо с помощью назального эндоскопа. Популярность смешанной теории легко объясняется, ибо она сочетает в себе анатомическую и микробную теории и наиболее полно объясняет механизм развития ДН.
Явления непроходимости слезных путей чаще всего развиваются у детей к двум месяцам, когда слезная железа начинает активно вырабатывать слезу (тем не менее первые симптомы могут появиться уже в первые недели жизни ребенка в виде слезостояния, слезотечения, слизистого или слизисто-гнойного отделяемого в конъюнктивальной полости (клинически ДН протекает сначала в виде катарального, а затем гнойного воспалительного процесса, который может привести к флегмоне слезного мешка). При этом слезостояние, особенно при кормлении и плаче, на ветру, в начале развития заболевания может быть первым и единственным симптомом. При длительном существовании процесса может развиться гиперемия конъюнктивы. Ребенок обычно спокоен, признаки интоксикации чаще всего отсутствуют. При хроническом течении процесса основным клиническим признаком является обильное гнойное отделяемое из слезного мешка, которое заполняет всю глазную щель, особенно после сна или плача. Таким детям педиатры нередко ошибочно ставят диагноз конъюнктивита, не считая его серьезным заболеванием. Ребенку назначают закапывание антибактериальных капель. Однако, несмотря на некоторое временное улучшение, «конъюнктивит» не прекращается. Каждому такому ребенку следует провести простые общедоступные исследования на выявление дакриоцистита.
Во-первых, произвести надавливание пальцем на область слезного мешка у медиального угла глаза. При наличии дакриоцистита из слезных точек появится слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, и диагноз заболевания станет несомненным. Во-вторых (при недостаточной уверенности) для уточнения диагноза проводят колларголовую пробу (проба Веста). В глаза закапывается 1 капля 1 - 2% раствора колларгола (красящее вещество). Предварительно в полость носа вставляется ватный фитилек. Появление красящего вещества на фитильке через 5 минут после закапывания оценивается как положительная проба. Пробу считают замедленной при обнаружении краски в носу через 6 - 20 минут и отрицательной - позже 20 минут. Пробу также можно считать положительной, если после закапывания колларгола произошло просветление конъюнктивы глазного яблока в течение 3 минут (отрицательный результат слезноносовой пробы указывает на нарушение проводимости в слезоотводящей системе). В-третьих, всякие сомнения в постановке диагноза дакриоцистита снимет промывание слезоотводящих путей, которое должен производить только врач-офтальмолог.
При обострении гнойного дакриоцистита может развиться флегмона слезного мешка. Частота ее в среднем составляет от 5 - 7% от всех случаев врожденных дакриоциститов. Флегмонозный дакриоцистит характеризуется бурно развивающимися явлениями воспаления в области слезного мешка, с резкой багровой гиперемией кожных покровов, плотной инфильтрацией окружающих тканей, сильным отеком век и щеки. Протекает тяжело и сопровождается общими симптомами: высокой температурой, интоксикацией, беспокойным поведением ребенка. Как правило, имеют место лейкоцитоз крови, повышенная СОЭ.
После установления диагноза необходимо сразу приступить к лечению. При ДН используют консервативный и хирургический способы лечения, причем, как правило, в комплексе. Лечение обычно начинают с назначения дезинфицирующих (антибактериальных) капель и массажа. При отсутствии результатов используют зондирование носослезного канала: прямое, т.е. нисходящее (выполняют врачи-офтальмологи) или ретроградное (выполняют, как правило, отоларингологи). Если же и это не дает эффекта, производят дакриоцисториностомию. Однако придерживаться такой единой схемы лечения во всех случаях нецелесообразно, поскольку дакриоциститы различаются по происхождению, клинической форме, длительности заболевания, по характеру вызываемых ими осложнений и возрасту пациента. Подход к лечению ДН должен быть дифференцирован и конкретизирован данными наиболее полного обследования больного не только офтальмологом, но и педиатром, ЛОР-специалистом (отоларингологом), стоматологом.
Следовательно, учитывая выше изложенное и то, что воздействие на слезо-носовой канал должно быть щадящим и физиологичным, лечение начинают с массажа. Родители могут сами освоить технику массажа. Перед началом массажа следует тщательно вымыть руки, ногти следует коротко остричь, можно использовать стерильные перчатки. Массаж области слезного мешка проводят, осторожно надавливая несколько раз указательным пальцем сверху вниз толчкообразными движениями, стремясь прорвать желатинозную пленку. Эти манипуляции следует проводить 4 - 5 раз в день в течение как минимум 4 недель. По данным литературы желатинозная пробка рассасывается или прорывается к 3 - 4 месяцам, если родители правильно и аккуратно выполняют вышеуказанные рекомендации. Рациональным является назначение массажа слезного мешка до 3-месячного возраста. После этого массаж нецелесообразен, так как может привести к активизации гнойной инфекции. При гнойных же дакриоциститах он вообще противопоказан из-за возможности возникновения флегмоны слезного мешка. Параллельно с массажем слезного мешка следует закапывать в конъюнктивальную полость дезинфецирующие (антибактериальные) капли, например, содержащие 0,05% пиклоксидин [Витабакт], или фузидиевую кислоту [Фуциталмик] (использование препаратов типа 20% раствор сульфацила натрия нежелательно из-за кристаллообразования, затрудняющего отток слезной жидкости; местные антибиотики - левомицетин 0,25%, тобрекс 0,3%, гентамицин 0,3% - следует назначать строго в соответствии с результатами исследования чувствительности к ним; новорожденным противопоказано местное применение ципрофлоксацина).
В ряде руководств следующим этапом в лечении ДН, если массаж оказался неэффективен, является промывание слезных путей (оптимально – в сроки от 7 дней до месяца), когда промывная жидкость выполняет роль мягкого зонда. Однако ряд офтальмологов отмечают низкую эффективность лечения врожденных дакриоциститов методом промывания слезоотводящих путей. Также некоторые авторы не рекомендуют проводить промывание слезоотводящих путей как этап в лечении ДН, так как оно вызывает эктазию слезного мешка, а в ряде случаев приводит к повреждению канальцев, что может осложниться воспалительным процессом окружающих тканей, и поэтому лечение они начинают сразу с зондирования.
Таким образом, в случае если эти манипуляции не дали желаемого результата, необходимо провести зондирование носослезного канала (прямое зондирование выполняют врачи-офтальмологи, ретроградное, как правило, выполняют отоларингологи). Эффективность зондирования достигает 99% и зависит от ряда факторов, одним из которых является возраст ребенка. Оптимальным следует считать возраст от 3 до 6 месяцев. Чем старше ребенок (особенно после года), тем эффективность зондирования меньше. Однако его не следует исключать из плана лечения до 3 - 5-летнего возраста. Зондирование проводят, как правило, однократно, иногда многократно с перерывами от 4 - 5 дней до 2 недель, при двустороннем процессе - от 2 до 3 дней.
Зондирование носослезного канала представляет собой сложную процедуру. Под местной анестезией (обезболивание) с помощью конических зондов расширяют слезные точки и слезные канальцы, затем зонд вводится в носослезный канал, прорывает находящуюся там пробку, затем канал промывается дезинфицирующим раствором. После зондирования необходимо обязательно проводить массаж, как это описано выше, в течение 1 недели для профилактики рецидива, связанного с образованием спаечного процесса. Зондирование неэффективно лишь в тех случаях, когда ДН обусловлен такими причинами, как аномалия развития носослезного канала, искривление носовой перегородки и др. (поэтому перед проведением зондирования обязательна консультация отоларинголога). Этим детям необходимо сложное оперативное вмешательство - дакриоцисториностомия, которая проводится только по достижении возраста 5 - 6 лет. Также оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда зондирование не оказало эффекта у ребенка по достижении им возраста один год. Дакриоцисториностомию, т.е. восстановление соустья между слезным мешком и полостью носа с трепанацией костей носа (трепаном и фрезой, УЗ-ножом, гольмиевым лазером и др.) выполняют наружным или эндоназальным подходом. Эндоназальные операции имеют несомненные преимущества: высокоэффективны, малотравматичны, косметичны (без кожных разрезов), меньше нарушают физиологию системы слезоотведения, способны устранять анатомические и патологические риногенные факторы, но требуют специальной подготовки специалистов, обучения офтальмологов навыкам риноскопии, ЛОР подготовки, а также специальной аппаратуры.
Интубация слезо-носового канал силиконовыми дренажами на разных сроках до 9-месячного возраста рассматривается как один из вариантов хирургического лечения. Ю.Е. Бирюкова и С. М. Аскерова (2008) предлагают применять его у детей, которым неоднократно (более 3 раз), но безуспешно, проводилось зондирование носо-слезного канала. Перед проведением последнего необходима процедура предоперационной эндоскопии носа. При этом способе лечения полный успех наблюдается в 58% случаев, частичный успех с полным восстановлением пассивной проходимости и частичным восстановлением активной проходимости слезных путей достигается в 42%.