Ноктурия - необходимость прерывания сна с целью опорожнения мочевого пузыря один и более раз за ночь (причем «человек спит до мочеиспускания и после»). В норме объем ночного диуреза (nocturnal urine volume - NUV) составляет до 20 - 30% от суточного в зависимости от возраста, при этом NUV не включает в себя последний эпизод мочеиспускания перед сном и первый после пробуждения. Распространенность ноктурии увеличивается с возрастом (5 - 15% в 20 - 50 лет, 20 - 30% в 50 - 70 лет) и практически у всех пожилых людей старше 70 лет имеется необходимость опорожнять мочевой пузырь от одного и более раз в ночное время суток.
В отечественной урологической литературе мочеиспускание ночью очень длительное время традиционно обозначалось двумя терминами: «никтурия» и «ноктурия», причем в эти термины вкладывались совершенно разные понятия (несмотря на то, что «ноктурия» и «никтурия» являются синонимами: noctu (латинское) - «ночь»; nyctos (греческое) - «ночь»). О никтурии следовало говорить в тех случаях, когда пациент вставал мочиться ночью в связи с увеличением ночного диуреза, который традиционно связывался либо с сердечно-сосудистой недостаточностью, либо с ранней стадией хронической почечной недостаточности. Термин же «ноктурия» долгое время в нашей стране обозначал такое нарушение мочеиспускания, при котором пациент вынужден был вставать мочиться ночью из-за ирритативных симптомов, при этом однократный объем мочеиспускания был существенно меньше, чем при никтурии, что и служило главным дифференциально-диагностическим тестом для разграничения этих патологических состояний. Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society - ICS) для обозначения симптома ночного мочеиспускания был предложен единый термин – ноктурия (определение см. выше).
Принято считать, что учащенное мочеиспускание в ночное время суток возникает только на фоне заболеваний мочеполовой системы, но это не соответствует действительности, т.к. существуют другие «неурологические» причины развития данного симптома. Существуют 4 основных причин возникновения ноктурии:
полиурия (суточная) - процесс, который характеризуется непрерывным мочеобразованием более 40 мл/кг в течение 24 часов на фоне повышенного потребления жидкости; причинами данного патологического состояния являются сахарный и несахарный диабет (центральный и нефрогенный), нарушение водного баланса организма вследствие приема различных препаратов (диуретики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, блокаторы кальциевых каналов, тетрациклины, препараты лития);
ночная полиурия (никтурия) - состояние, при котором ночной диурез составляет 33% и более от суточного (van Kerrebroeck P. et al., 2002); также существуют другие обозначения данного состояния: 30%, 35% от суточного диуреза или ночной объем мочи 90 мл/час (Van Doorn B. et al., 2013); причиной ноктурии может являться нарушение секреции антидиуретического гормона (АДГ); к вторичным причинам возникновения ночной полиурии относят хроническую сердечную недостаточность, сахарный диабет, синдром обструктивного апноэ сна, периферические отеки, нефротический синдром, печеночную недостаточность и чрезмерное питье на ночь; увеличение диуреза может происходить за счет ингибирования АДГ простогландинами Е2, предсердным натрийуретическим полипептидом, тетрациклином, литием а также гиперкальциемией и гипокалиемией;
снижение ночной емкости (объема) мочевого пузыря (НОМП), т.е. снижение максимально выделенного количества мочи за одно мочеиспускание в ночное время суток; снижение НОМП может быть связано с уменьшением максимального объема мочеиспускания в результате инфравезикальной обструкции, гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП), рака мочевого пузыря, рака предстательной железы (РПЖ), а также приема фармакологических препаратов;
смешанная нокутрия - сочетание ночной полиурии и снижение ночного объема мочевого пузыря; данная патология является частой причиной возникновения ноктурии; смешанная ноктурия является мультифакториальной патологией, часто не связанной с урологическими заболеваниями.
Сегодня уже накоплено достаточно данных для утверждения, что ноктурия является неспецифическим маркером инволюционных и метаболических нарушений в мочевой системе - старения, поэтому одинаково часто наблюдается и прогрессирует у обоих полов в прямой связи с возрастом, имея гораздо большее диагностическое и прогностическое значение, чем придается ей большинством врачей сегодня. Здоровый человек не должен прерывать ночной сон из-за потребности вставать мочиться. Появление ноктурии всегда свидетельствует о гормонально-метаболическом неблагополучии, нарушениях энергетического обеспечения и метаболизма органов мочевой системы вследствие митохондриальной дисфункции как урогенитального тракта, так и всех регулирующих его систем (прежде всего нервной, сосудистой и эндокринной) в процессе старения человека.
Каждому пациенту с ноктурией необходим индивидуальный подход. Важно установить, какое количество потребления жидкости, объем и количество эпизодов мочеиспускания являются для пациента нормальным, и имеет ли место переход от нормальных показателей к измененным. Необходимо выяснить, было ли нарушение сна, а также перенесенные операции и наличие в анамнезе инфекционных заболеваниях мочевых путей. Во время физикального осмотра пациент должен быть обследован на наличие отеков, возрастных изменений половых органов и пролапса тазовых органов. Основным диагностическим методом определения ноктурии является дневник мочеиспускания. На основании его показателей врач может определить наличие ноктурии, ночной и суточной полиурии, снижение ночного объема мочевого пузыря, а также установить смешанный генез нокутрии.
При обследовании пациентов в любом возрасте ноктурию всегда необходимо выявлять активно, так как многие из них ночное мочеиспускание рассматривают как «возрастную норму» и жалоб самостоятельно не предъявляют. Активно следует выявлять симптомы нарушений сна, депрессии, признаки андрогенного дефицита и сердечно-сосудистых заболеваний, с которыми ноктурия патогенетически связана.
В рамках диагностики ноктурии у больных с ожирением и метаболическим синдромом следует предполагать весь рекомендованный при данной патологии спектр биохимических и гормональных исследований, активно выявляя ожирение (измерение окружности талии), кожные маркеры инсулинорезистентности и андрогенного дефицита, которые тесно связаны между собой общими патогенетическими механизмами. Ценную информацию о состоянии мочепузырного кровотока и тазовых вен можно получить с помощью трансвагинального или трансректального УЗ-допплерографического исследования, которое на практике, к сожалению, выполняется редко. Выявление венозной недостаточности малого таза может быть маркером дефицита половых гормонов у обоих полов. При наличии неврологической патологии полезным будет консультация врача-невролога.
Лабораторный этап диагностики ноктурии включает в себя биохимические и гормональные исследования. К традиционно назначаемым урологами клиническим анализам мочи, пробам Нечипоренко и Зимницкого (почечные пробы) всем пациентам с ноктурией следует обязательно проводить определение в крови уровня креатинина, мочевой кислоты, холестерина и липидного спектра, глюкозы крови, а также половых гормонов (эстрадиол, общий тестостерон), пролактина, ТТГ, инсулина, С-пептида. При выявлении гормональных нарушений к лечению должен быть привлечен эндокринолог или гинеколог-эндокринолог.
Специализированный этап урологического обследования обязательно должен включать уродинамическое и (по показаниям) эндоскопическое исследования нижних мочевых путей. Только в ходе максимально полного и комплексного обследования можно выявить все возможные механизмы ноктурии у конкретного пациента и назначить не симптоматическое, а патогенетическое лечение, которое приведет к полному излечению пациента, купированию ноктурии как маркера другого заболевания, а не создаст видимость улучшения симптоматики.
При обследовании мужчины в любом возрасте с ноктурией необходимо не ограничиваться стандартной оценкой его урологического статуса (анкетирование IPSS-QL, выполнение пальцевого ректального исследования, УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря, определение объема остаточной мочи, подсчет суточного и ночного диуреза, уродинамические исследования – по показаниям) и дополнять обследование проведением анкетирования по шкале AMS (андрогенного дефицита) и шкале МИЭФ-5 (оценка эректильной функции).
Современная терапия ноктурии не должна ограничиваться только устранением урологических причин. Лечение должно быть комплексно-направленным и воздействовать на все этиологические факторы. Доказано, что назначение -адреноблокаторов пожилым мужчинам с симптомами инфравезикальной обструкции и ноктурией, не оказывает должного терапевтического эффекта. Антидиуретическая терапия может быть эффективна в отношении больных ноктурией, причиной которой являлась ночная полиурия. Эффективным фармакологическим препаратом для лечения никтурии является синтетический аналог антидиуретического гормона - десмопрессин. Эффективным методом терапии ночной полиурии, и, соответственно, ноктурии, является прием диуретиков ранним вечером - за 6 - 8 часов до сна. Применение данных препаратов приводит к изменению концентрации в плазме АДГ. Доказано, что комбинированная терапия, включающая в себя прием диуретиков и -блокаторов оказывает более выраженный эффект. Пациентам с ГАМП необходимо назначение антимускариновых препара тов (оксибутинин, солифенацин) в вечернее время, даже если жалобы на нарушенное мочеиспускание в данное время суток не предъявляется. Больным необходимо ограничить потребление кофеина и алкоголя. Рекомендуется редуцировать прием жидкости перед сном (данный метод не всегда является эффективным). Существует мнение о том, что пациентам с периферическими отеками необходимо применение компрессионных чулок на нижние конечности, но клиническая эффективность данного метода остается под вопросом. У больных с учащенным ночным мочеиспусканием, как правило, имеются нарушения сна, поэтому необходимо восстанавливать нормальные ритмы цикла сон-бодрствование.