Эндомиокардиальная биопсия (ЭMБ) - это инвазивный метод диагностики, который позволяет получить прижизненные образцы эндокарда и миокарда в физиологических условиях без применения хирургического вмешательства. Обычно проводят биопсию миокарда правого желудочка; биопсию миокарда левого желудочка проводят очень редко: при невозможности биопсии миокарда правого желудочка и зри заболеваниях с избирательным поражением левого желудочка (см. далее).
Метод ЭМБ является «золотым стандартом» диагностики для оценки криза отторжения сердечного трансплантата. Клиническое значение ЭМБ неоспоримо в диагностике кардиомиопатий, вызванных редкими заболеваниями, часто протекающими с инфильтративным воспалением (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, гигантоклеточный и эозинофильный миокардит, болезнь Чагаса), а также при некоторых кардиомиопатиях на фоне заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит) и опухолях сердца.
Также ЭМБ проводят и для выявления кардиотоксического действия антрациклинов и в случае наличия у пациента угрожающей жизни желудочковой аритмии неясной этиологии. ЭМБ может быть полезной не только в плане постановки правильного диагноза, но и в обосновании терапевтического подхода, который абсолютно специфичен для каждого заболевания. В 2007 году экспертами AHA/ACC/ESC рекомендации/показания к проведению эндомиокардиальной биопсии были рассмотрены и опубликованы в виде 14 клинических сценариев ( читать).
Проведение ЭМБ осуществляется в условиях рентгеноперационной. Под местной анестезией выполняется пункция правых или левых яремной, подключичной, бедренной вен, в случае если планируется забор биопсийного материала из левого желудочка, осуществляется пункция правой или левой бедренной артерии, либо проводится транссептальная пункция. Для проведения данной процедуры могут быть использованы различные биотомы. Применяются жесткий биотом типа Stanford-Caves Schultz, King’s биотом. В России наиболее часто используется гибкий биотом фирмы Cordis (США). ЭМБ проводится под контролем рентгеноскопии и эхокардиографии, когда оператор получает информацию о ходе, направлении биотома, локализации электрода в желудочках.
С учетом анатомических особенностей правый желудочек является наиболее привлекательным местом для забора биоптата, и именно межжелудочковая перегородка является предпочтительным местом в связи со своей толщиной, в отличие от тонкой свободной стенки правого желудочка, где проведение биопсии является опасным, вследствие высокой вероятности перфорации стенки. Для диагностики криза отторжения трансплантата, забор при первой биопсии проводится из верхних отделов межжелудочковой перегородки, сразу под клапаном, а при каждой последующей - ниже предыдущей, по направлению к верхушке сердца. Рекомендуется осуществлять забор 5 - 10 биоптатов, размером от 1 до 2 мм3.
После завершения процедуры по забору биопсийного материала, несколько кусочков фиксируются в физиологическом растворе для выполнения полимеразной цепной реакции ( ПЦР) с целью определения инфекционного агента, остальные в 10% формалине. Используется световая и поляризационная микроскопия. Обязательные окраски: гематоксилин и эозин, по ван Гизону, азур-эозин, конго красный, ШИК-реакция (для исключения болезней накопления типа Помпе).
В протокол исследования входит: иммуногистохимическое исследование с антителами, HLA-DR -антигену гистосовместимости II класса (для выявления маркеров воспаления и активации иммунитета); фенотипирование лимфоцитов и макрофагов с антителами к CD-3, CD-45, CD-8, CD-68; определение вирусной инфекции с антителами к VP1 энтеровируса, LMP вируса Эпштейна-Барр, парвовирусу B19, аденовирусу, цитомегаловирусу, вирусу гепатита С, вирусам простого герпеса 1 и 2 типа, вирусу герпеса 6 типа.
ЭМБ, являясь инвазивной процедурой, сопряжена с риском развития осложнений, в том числе серьезных. Принципиально все осложнения, связанные с ЭМБ можно разделить на следующие категории: осложнения связанные с катетеризацией сосудов (кровотечение, пневмоторакс, гематомы, вазовагальные реакции, тромбозы и др.), возникновение нарушений сердечного ритма или проводимости (в ходе биопсии), механическое повреждение сердечных структур (перфорация сердечной стенки - наиболее грозное осложнение, которое может привести к быстрому развитию тампонады сердца или остановке сердца). Риск осложнений при проведении ЭМБ зависит от опыта хирурга, клинического состояния пациента, наличия блокады левой ножки пучка Гиса, используемого доступа и технического оснащения клиники.