Синдром опсоклонуса-миоклонуса (СОМ), который известен также под названиями «энцефалопатия Кинсбурна», «миоклоническая энцефалопатия», «танцующие глаза», «инфантильная полимиоклония», «синдром опсоклонуса - миоклонуса - атаксии» относится к группе паранеопластических неврологических синдромов, представляет собой аутоиммунное заболевание центральной нервной системы (ЦНС) с преимущественным поражением мозжечка и его связей и характеризуется волнообразным течением. Прогноз у больных с СОМ зависит от тяжести заболевания в дебюте, количества обострений и времени с момента начала патогенетической терапии.
В основе патогенеза заболевания лежит способность некоторых опухолей (см. далее) синтезировать нейрональные белки, которые, являясь паранеопластическими антигенами, сходны по своей антигенной структуре с клетками мозжечка. При СОМ мишенью аутоиммунных реакций оказываются гранулярные нейроны ядер шатра, расположенные в полушариях мозжечка, и аксоны, связывающие их со стволом мозга.
У большинства взрослых пациентов с СОМ выявляется мелкоклеточный рак легкого, хотя найдены описания клинических случаев развития СОМ и при других видах онкопатологии. У детей развитие СОМ в основном связано с ростом опухолей симпатической нервной системы (среди них преобладают нейробластома и ганглионейрома). Как правило, СОМ диагностируют спустя несколько месяцев после выявления опухолевого процесса. В единичных случаях СОМ может развиваться за несколько лет до дебюта онкопатологии.
Кроме паранеопластического генеза, СОМ в 50 % случаев носит идиопатический характер и его появление обычно совпадает с перенесенными респираторными заболеваниями, в том числе на фоне других аутоиммунных заболеваний (тиреоидита, диффузных болезней соединительной ткани), или после вакцинаций. В качестве возбудителя рассматривают вирусы Коксаки, Эпштейна - Барр, лихорадки Западного Нила, парвовируса, энтеровируса. У детей возможную провоцирующую роль играет вакцинация против кори, паротита, краснухи, гемофильной палочки типа В, дифтерии, коклюша, столбняка. Однако прямая связь между СОМ, параинфекционными заболеваниями и вакцинацией в настоящее время не доказана.
Клиническая картина СОМ у детей и взрослых совпадают (сочетание экстрапирамидных и психовегетативных нарушений). Страдают лица обоего пола. У детей СОМ развивается остро, чаще в возрасте 1,5 - 2 года. Выделяют ранние симптомы болезни, которые развиваются спустя 1 - 2 недели. К ним относятся несистемное головокружение, шаткая походка, частые падения, которые позволяют ошибочно заподозрить церебеллит. Поздние симптомы включают тремор головы, туловища и конечностей, нарушение речи, снижение мышечного тонуса, слюнотечение и характерные признаки болезни в виде опсоклонуса и миоклонуса.
Опсоклонус проявляется непроизвольными, аритмичными, хаотичными, разнонаправленными саккадическими движениями глаз с горизонтальным, вертикальным и торсионным компонентами, часто сопровождается миоклоническими судорожными подергиваниями конечностей и туловища, мозжечковой атаксией, тремором. Опсоклонус возникает периодически или (в более серьезных случаях) может быть постоянным и не уменьшается в темноте и при закрытых глазах. В отличие от большинства паранеопластических синдромов опсоклонус-миоклонус может иметь рецидивирующее течение. Миоклонус проявляется полиморфными миоклониями в форме коротких, отрывистых подергиваний мышц небольшой амплитуды. Миоклонии преобладают в мышцах век, губ, туловище и проксимальных отделах конечностей. В ряде случаев сложно различить СОМ и генерализованный тик (болезнь Жилль де ла Туретта), однако последний отличается от СОМ развитием вокализации (непроизвольным произнесением неартикулируемых звуков или бранных слов).
В развитой стадии болезни пациенты не могут сидеть, стоять и ходить из-за выраженной статической и динамической атаксии и тремора. При переходе из горизонтального положения в вертикальное, попытке целенаправленных движений или при беспокойстве у детей усиливаются миоклонии в ногах, формируя феномен танцующих ног, а тремор приобретает генерализованный характер. В любом возрасте у больных нарушается поведение, появляются повышенная раздражительность, приступы ярости, нарушается сон. У детей СОМ характеризуется хроническим течением, при этом у 50 % из них наблюдаются повторные обострения, у 80 % - резидуальные явления в виде нарушений поведения, изменений речи, снижения когнитивных функций. Неуклонно прогрессирующее течение болезни с летальным исходом встречается редко.
Диагностика СОМ основывается на анализе клинической картины, анамнестических сведениях и скрининговом исследовании на предмет исключения онкопатологии. С этой целью обычно используют компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) грудной клетки, забрюшинного пространства и малого таза. Изменения в головном мозге при МРТ (у больных СОМ) обычно незначительны или малоинформативны. Диагностическую значимость имеют повышение титра анти-Ri-антител в сыворотке крови, выявление незначительного лимфоцитарного плеоцитоза и олигоклональных антител в цереброспинальной жидкости, наличие нейрональных поверхностных антигенов. Для исключения эпилептического генеза миоклоний важное значение имеют результаты видео-ЭЭГ, которое позволяет проводить синхронный анализ видеоизображения миоклонии и активности корковых нейронов (при СОМ эпилептиформная активность, как правило, не регистрируется).
Для успешного лечения паранеопластического СОМ следует обязательно удалить опухоль, однако в большинстве случаев одной операции оказывается недостаточно. В качестве комбинированной терапии применяют адренокортикотропный гормон или его синтетический аналог синактендепо, кортикостероиды (дексаметазон, метилпреднизолон), иммуносупрессанты (азатиоприн, метотрексат), внутривенные иммуноглобулины. Препараты подбираются индивидуально и обычно назначаются длительно в виде повторных многочисленных курсов пульс-терапии. Описаны положительные результаты применения плазмафереза, однако у детей этот метод лечения используется ограниченно. У пациентов с легкой и средней тяжестью заболевания (по шкале двигательных функций 1 - 24 балла) можно ограничиться проведением симптоматической терапии. С целью коррекции поведенческих нарушений показаны седативные средства и антипсихотики. Для уменьшений непроизвольных движений назначают атипичные бензодиазепины (клоназепам) и противосудорожные средства (ламотриджин, топирамат, вальпроевая кислота).