Фимоз (от греч. phimosis - стягивание, сжатие) - это сужение крайней плоти полового члена, препятствующее выведению его головки. Фимоз принято делить на врожденный и приобретенный, а врожденный фимоз, в свою очередь, делится на физиологический и патологический (атрофический, гипертрофический, относительное сужение крайней плоти, рубцовый). Основными причинами фимоза считаются: генетическая предрасположенность к формированию фимоза (в результате недостаточности эластического компонента соединительной ткани в организме), травма полового члена (в результате которой возможно формирование рубцовой ткани, приводящей к сужению крайней плоти) и воспаление крайней плоти полового члена (также приводящее к рубцовым изменениям и фимозу).
Rickwood AMK (1999), Hemalatha V, Batcup G, Spitz L. (1980) приводят специфическое медицинское определение фимоза: «настоящий» фимоз - это сужение крайней плоти, вызванное Balanitis Xerotica Obliterans (BXO), то есть облитерирующим ксеротическим баланитом, который характеризуется склеротически-фиброзным и атрофическим процессом со слабо выраженным воспалительным компонентом в виде появления белесоватых пятен и гиперкератотических очагов в области головки и внутреннего листка крайней плоти, сморщивания кожи (вследствие чего возможно развитие стеноза крайней плоти, фимоза, сужения устья уретры). Авторы настаивают на гистологическом анализе крайней плоти и предлагают ставить диагноз «фимоз» только при обнаружении BXO, который может развиваться в любом возрасте: у детей, у мужчин среднего и пожилого возраста.
Чтобы четко представлять себе проблему фимоза, напомним особенности анатомического строения крайней плоти полового члена. Половой член состоит из тела, головки и корня. Головка полового члена скрыта кожей - крайней плотью (препуцием). Крайняя плоть - это органичная часть полового члена, служащая для защиты кожи головки и слизистой меатуса (отверстия уретры) от внешнего воздействия, также препуциум является как бы запасом кожи, который требуется при увеличении полового члена во время эрекции. Крайняя плоть - одно из древнейших анатомических образований у живых существ на Земле. Она развилась у приматов (к которым относится человек и некоторые обезьяны), по меньшей мере, 65 млн лет назад (Martin R.D., 1990). Крайняя плоть состоит из двух листков: наружного, который не отличается от кожи большинства других участков тела и внутреннего, нежного и мягкого, напоминающего слизистую оболочку. В коже крайней плоти огромное количество тактильных (реагирующих на прикосновение) рецепторов, относящихся к классу наиболее чувствительных, характерных, например, для кончиков пальцев, а головка полового члена обладает значительно меньшей чувствительностью, сравнимой с чувствительностью подошвы. Крайняя плоть хорошо кровоснабжается, там есть гладкомышечные клетки, способные сокращаться или расслабляться при изменении окружающей температуры. При понижении температуры они сокращаются, и крайняя плоть плотно охватывает и закрывает головку, выполняя защитную функцию. Этому процессу способствует наличие большого количества эластических волокон, благодаря которым крайняя плоть возвращается на свое место после сдвигания или эрекции. Между головкой и внутренним листком крайней плоти имеется препуциальное пространство (другое название - препуциальный мешок). В эту полость выделяется секрет желез (уретральных, семенных пузырьков и простаты), находящихся под крайней плотью и образующих специальную смазку - смегму, благодаря которой облегчаются смещение кожи препуция с головки полового члена и фрикционные движения во время полового акта. Нормальной микрофлорой препуциального мешка являются грамположительные микроорганизмы без гемолитической активности. По нижней поверхности пениса крайняя плоть соединяется с головкой уздечкой крайней плоти - кожной складкой, в которой расположены сосуды и нервы.
Термин «физиологический фимоз» обозначает абсолютно нормальное состояние крайней плоти у детей раннего возраста. У новорожденного мальчика внутренний листок крайней плоти, как правило, сращен с головкой полового члена, отсутствует препуциальное пространство, что исключает свободное выведение головки. После рождение происходит дозревание структур полового члена. Вначале в результате десквамации эпителия между внутренним листком крайней плоти и головкой появляются небольшие полости, которые, сливаясь, увеличиваются в размере, формируя препуциальное пространство. Постепенно внутренний листок крайней плоти отделяется от головки полового члена. Положительную роль в процессе отделения внутреннего листка крайней плоти от головки играет смегма: накапливаясь, она отодвигает крайнюю плоть. Положительную роль в постепенном выведении головки оказывают и эрекции, присущие мальчикам с самого раннего возраста, которые за счет постепенного растяжения и сдвигания крайней плоти с головки приводят к ее освобождению.
Важно подчеркнуть, что ребенок не должен самостоятельно «на силу» обножать головку, так как это может привести к повреждению крайней плоти и формированию рубцовой ткани, парафимозу (неотложному состоянию, вызванному сдавлением, ущемлением, головки полового члена сдвинутой назад крайней плотью [см. далее]).
Только 4% мальчиков рождается с полностью открывающейся головкой. Однако уже к 2-м годам обнажить головку невозможно лишь у 20% детей а к 3-м - только у 10%. Эти данные приводятся в фундаментальной статье D. Gairdner (The fate of the foreskin), вышедшей в 1949 г., на которых основывался срок выжидательной тактики до 3-летнего возраста ребенка, приводимый во многих отечественных и зарубежных руководствах по детской хирургии. В настоящее время эту границу следует признать условной, так как процесс отделения крайней плоти, хотя и медленнее, происходит и далее, и к 17 годам фимоз встречается только у 1% мальчиков.
О фимозе как о медицинском диагнозе (то есть патологическом сужении крайней плоти) начинают говорить в том случае, когда вывести головку полового члена не удается у мальчика после 6 - 7 лет.
При патологическом врожденном фимозе выделяют атрофическую и гипертрофическую формы. Первая характеризуется гипоплазией, истончением крайней плоти, плотно охватывающей головку полового члена, во втором случае имеется избыток крайней плоти, так называемый «хоботок», препятствующий выведению головки. Существует еще один вид фимоза, когда внутренний листок крайней плоти сужен относительно ствола полового члена. В этом случае обнажить головку можно, но при отведении крайней плоти образуется кольцо, сдавливающее кавернозные тела. Наружный листок крайней плоти при этом хорошо развит и не мешает обнажению головки. В раннем возрасте относительное сужение крайней плоти приводит к болезненным ощущениям при попытках обнажить головку, что часто трактуется как гипертрофический фимоз: подростки жалуются на боль во время эрекции, а у взрослых такое патологическое состояние делает невозможной половую жизнь.
Приобретенный фимоз характеризуется выраженным рубцовым сужением крайней плоти, причинами которого являются рецидивирующий баланит и травма крайней плоти (наиболее часто вследствие необоснованных попыток выведения головки полового члена у детей раннего возраста). Приобретенный рубцовый фимоз требует обрезания крайней плоти. Наибольшая заболеваемость фимозом, выявляется в возрастной группе до 29 лет (за счет врожденной патологии, баланопостита и травм крайней плоти). Следующий рост заболеваемости фимозом возникает после 60 лет на фоне сахарного диабета - диабетической ангиопатии (при сахарном диабете вероятность развития фимоза увеличивается в зависимости от возраста в 15 - 20 раз).
Следует отметить, что и сам фимоз является фактором развития дальнейшего сужения крайней плоти. Дело в том, что при наличии даже незначительного сужения происходит постоянное травмирование листков крайней плоти при обнажении головки. Такая ситуация особенно характерна в период полового созревания и появления эрекций. При эрекции происходит увеличение размеров головки и тела полового члена, что вызывает натяжение крайней плоти и образование в ней микроразрывов. В процессе заживления в местах микроразрывов образуется рубцовая ткань, не способная к растяжению, что и ведет к прогрессированию фимоза.
В зависимости от выраженности сужения крайней плоти, выделяют 4 степени фимоза. При 1-ой степени головка пениса в спокойном (расслабленном) состоянии обнажается без проблем, а при эрекции для этого требуется небольшое усилие. При 2-ой степени фимоза головка в спокойном состоянии обнажается с усилием, а при эрекции - не открывается совсем. 3-я степень фимоза характеризуется отсутствием возможности обнажить головку полового члена, либо это возможно только со значительными усилиями и только в спокойном состоянии полового члена, однако проблем с мочеиспусканием фимоз при этом не вызывает. Четвертая степени характеризуется невозможно даже приоткрыть головку полового члена и нарушением мочеиспускания, при котором сначала набухает препуциальный мешок, и только потом моча (тонкой струйкой или по каплям) выделяется наружу (головку полового члена).
Главную опасность представляет не сам фимоз, а его осложнения. Наиболее грозным из них является парафимоз - ущемление головки полового члена суженной крайней плотью в результате насильственного ее открытия. Это может случиться, когда родственники или сам ребенок, что называется, «доигрались» - обнажили головку, а вернуть крайнюю плоть на место не смогли. Парафимоз также может случиться и в более позднем возрасте, при половом акте или мастурбации. Ущемление приводит к отеку головки пениса, что на определенном этапе делает ее обратное вправление невозможным. В результате нарушения кровообращения головка синеет и становится резко болезненной. И если не оказать экстренную помощь, может возникнуть омертвение (некроз) головки, приводящее к ее ампутации. Также осложнениями фимоза могут быть баланопостит (воспаление крайней плоти и головки полового члена), острая задержка мочи (встречается у маленьких детей и носит рефлекторный характер - реакция на боль) и приращение крайней плоти к головке (при фимозе 3 и 4 степени).
При лечении фимоза, учитывая физиологическое значение крайней плоти (см. выше) желательно сохранять крайнюю плоть. При всех формах врожденного фимоза при отсутствии осложнений необходимо наблюдение минимум до 3-летнего возраста. Показанием к операции является рецидивирующий баланит. Раздувание крайней плоти во время мочеиспускания при гипертрофическом фимозе не наносит вреда вышележащим мочевым путям и не является показанием к проведению обрезания. После 3-летнего возраста в зависимости от выраженности фимоза и желания родителей возможны наблюдение, консервативная гормональная терапия (чаще всего используется 0,05% бетаметазон, также возможно применение 1% гидрокортизон, 0,1% триамцинолон и др.) или оперативное лечение. При относительном сужении крайней плоти оптимально проведение препуциотомии. Пластика крайней плоти при лечении фимоза позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты при минимальном количестве осложнений и позволяет сохранить крайнюю плоть у больных. Операция проста технически, малотравматична, у старших детей выполняется под местной анестезией. Препуциопластика может быть рекомендована как операция выбора при лечении таких больных. Противопоказанием к проведению препуциопластики является рубцовое изменение крайней плоти, которое требует проведения обрезания.