Частота поражения почечной артерии увеличивается с возрастом, при атеросклерозе, а также при артериальной гипертонии, сахарном диабете, хронической болезни почек, ИБС и окклюзирующем поражении подвздошной артерии. У пожилых людей доля атеросклероза в этиологии стеноза почечной артерии составляет около 90%. Обычно отмечается поражение устья и проксимальной трети главной почечной артерии и периренальной аорты. Более редкими причинами стеноза почечной артерии являются фибромышечная дисплазия и артериит. Скрининговая ангиография у потенциальных доноров почки свидетельствует о том, что стеноз почечной артерии может быть бессимптомным, а частота его у пациентов с нормальным АД достигает 3 - 6%.
Клиника. Основные клинические проявления стеноза почечной артерии включают в себя рефрактерную артериальную гипертонию, необъяснимую почечную недостаточность и отек легких. Гипоперфузия почек, вызванная стенозом питающей их артерии вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с развитием реноваскулярной гипертонии, которая в основном наблюдается у молодых пациентов с фибромышечной дисплазией почечной артерии. Однако у пациентов с атеросклерозом стеноз почечной артерии может вызвать острое или подострое нарастание эссенциальной гипертонии с развитием отека легких. Снижение фильтрационной функции почек при стенозе почечной артерии может быть следствием не только гипоперфузии, но и рецидивирующих микроэмболий. Почечная недостаточность может развиться при тяжелом двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной функционирующей почки.
Клинические ситуации, в которых следует заподозрить стеноз почечной артерии:
развитие артериальной гипертонии в возрасте до 30 лет и после 55 лет;
артериальная гипертония с гипокалиемией, особенно на фоне приема тиазидов;
артериальная гипертония и шум при аускультации живота;
внезапное и стойкое нарастание ранее контролируемой артериальной гипертонии;
резистентная артериальной гипертония (неэффективность по крайней мере трех препаратов в адекватных дозах, включая диуретик);
злокачественная гипертония (сочетающаяся с поражением органов-мишеней, например, с острой почечной недостаточностью, отеком легких, левожелудочковой недостаточностью, расслоением стенки аорты, нарушениями зрения или неврологическими расстройствами и/или тяжелой ретинопатией);
развитие азотемии или ухудшение функции почек после назначения ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II;
необъяснимая гипотрофия почки;
необъяснимая почечная недостаточность.
Диагностика. Если предполагается диагноз стеноза почечной артерии, показано визуализирующее исследование сосудов почек. Для скрининга применяют дуплексное сканирование. Исследование можно проводить в динамике, чтобы оценить степень стеноза и физиологические показатели, такие как скорость кровотока и сопротивление сосудов. Стеноз почечной артерии чаще всего диагностируют на основании увеличения максимальной систолической скорости тока крови в главной почечной артерии, которое связано с постстенотической турбулентностью кровотока и соответствует сужению сосуда 60%.
Для подтверждения значимого стеноза (>60%) используют несколько критериев, включая разницу индекса сопротивления внутрипочечных артерий, отсутствие раннего систолического пика, замедленное ускорение кровотока, которые менее информативны, но позволяют подтвердить диагноз, установленный на основании максимальной систолической скорости кровотока. Основными недостатками ультразвукового метода являются невозможность визуализации всей почечной артерии и измерения самой высокой пиковой систолической скорости кровотока при спектральном допплеровском исследования. Обычно не удается адекватно исследовать дополнительные почечные артерии. Точность исследования зависит от опыта оператора.
Трехмерная МР-ангиография и мультидетекторная КТ-ангиография характеризуются одинаковой высокой чувствительностью (более 90%) в диагностике гемодинамически значимого стеноза почечной артерии. В настоящее время КТ-ангиография обеспечивает более высокое разрешение, чем МР-ангиография, и более доступна, однако необходимость введения йодированных контрастных агентов ограничивает ее применение у пациентов с нарушенной функцией почек.
МР-ангиография с контрастированием гадолинием позволяет прекрасно визуализировать почечные артерии, окружающие сосуды и почки. Она менее информативна у пациентов со стентированной почечной артерией вследствие наличия артефактов. Кроме того, при применении МР-ангиографии отмечается тенденция к завышению степени стеноза. Недавно было высказано предположение, что МРТ с контрастированием гадоли- нием может ассоциироваться с развитием нефрогенного системного фиброза, частота которого составляет 1 - 6% у диализных пациентов, поэтому снижение СКФ менее 30 мл/мин считают противопоказанием к проведению исследования.
В последние годы для диагностики значимого стеноза почечной артерии было предложено измерять градиент давления в области сужения с помощью катетера. Отношение давления, дистальнее стенозированного участка, к давлению в аорте менее 0,9 сопровождалось усилением секреции ренина.
Дигитальную субтракционную ангиографию (селективную почечную артериографию) обычно проводят перед ангиопластикой и используют для оценки тяжести стеноза. Это исследование обосновано, если диагноз высоко вероятен, а пациенту планируется ангиография по другим показаниям (например, коронарная ангиография), или при неоднозначных результатах неинвазивных методов.
Селективная почечная артериография - это эталонный метод диагностики стеноза почечных артерий. Для ее проведения необходим артериальный доступ и введение рентгеноконтрастных средств. При тяжелой почечной недостаточности (СКФ ниже 10 - 20 мл/мин) вместо йодсодержащих контрастных средств следует использовать средства на основе гадолиния или двуокись углерода. При катетеризации можно оценить гемодинамическую значимость стенозов.
Лечение. Помимо вторичной профилактики атеросклероза лечение стеноза почечной артерии должно быть направлено на контроль АД и сохранение функции почек. Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция эффективны в лечении артериальной гипертонии у пациентов со стенозом почечной артерии и могут замедлить прогрессирование болезни почек. Большинство пациентов с гемодинамически значимым стенозом почечной артерии хорошо переносят блокаду РААС. Однако ингибиторы АПФ могут вызвать снижение внутриклубочкового давления и преходящее снижение СКФ и повышение уровня креатинина, поэтому применять их следует осторожно под тщательным наблюдением. Значительное (30%) снижение СКФ (или увеличение сывороточного уровня креатинина более чем на 0,5 мг/дл) может быть основанием для реваскуляризации почечной артерии. Ингибиторы АПФ противопоказаны при стенозе обеих почечных артерии или стенозе артерии единственной функционирующей почки. Тиазиды, блокаторы рецепторов ангиотензина II и b-адреноблокаторы также эффективны в лечении артериальной гипертонии у пациентов со стенозом почечной артерии.
У пациентов, получающих только медикаментозную терапию, существует угроза ухудшения функции почек и увеличения заболеваемости и смертности. Реваскуляризация почечной артерии может привести к немедленному улучшению функции почек и снижению АД, однако, как и любое инвазивное вмешательство, она может быть причиной смерти и других осложнений у небольшой части больных. Этот риск имеет особое значение в тех случаях, когда поражение почечной артерии не представляет непосредственной угрозы и не прогрессирует. Реваскуляризацию почечной артерии – эндоваскулярную (стентирование, баллонная ангиопластика) или оперативную (например, наложение обходного сосудистого шунта или эндартерэктомия) - следует проводить пациентам с анатомически и функционально значимым стенозом почечной артерии, в частности при внезапном развитии артериальной гипертонии или отека легких, наличии застойной сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса левого желудочка и острой олиго/анурической почечной недостаточности с ишемией почек.