Спондилолистез (spondylolisthesis, греч. spondylos позвонок + olysthsis скольжение) - это смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. Спондилолистез относится к мультифакториальным заболеваниям, в этиологии и патогенезе которого основную роль играют генетические и диспластические факторы. По мнению ряда исследователей, спондилолистез является следствием спондилолиза, представляющего собой стрессорный (усталостный) перелом межсуставной части дуги (спондилолиз), поэтому частота встречаемости его резко возрастает у спортсменов (в анамнезе у детей со спондилолистезом в ряде случаев выявляется хроническая травматизация пояснично-крестцового отдела позвоночника вследствие занятием такими видами спорта, как тяжелая атлетика, гимнастика, борьба, спортивные танцы и т.п.)). Спондилолиз встречается одинаково часто у мальчиков и у девочек, но тяжелые степени смещения L5 позвонка в четыре раза чаще встречаются у девочек. Однако в 30 - 50 % наблюдений спондилолиз не приводит к спондилолистезу. В патогенезе спондилолистеза также важную роль играет дисплазия люмбосакрального сегмента, в частности гипоплазия суставных отростков, поперечных отростков, дуг позвонков, spina bifida posterior,. Диспластические изменения задних опорных элементов базальных позвоночных сегментов на пояснично-крестцовом уровне уменьшают устойчивость этой зоны к сдвиговым напряжениям. Степень влияния спондилодза и дисплазиина возникновение и прогрессирование спондилолистеза зависит от наличия у ребенка факторов позвоночно-тазового баланса: ретроверсия таза, вертикализация крестца, переднее смещение тазобедренных суставов. Также развитие и прогрессирование спондилолистеза обусловлено следующими факторами: высоким стоянием L5 позвонка относительно биспинальной линии, трапециевидной деформацией тела смещенного позвонка и куполообразной деформацией верхней поверхности тела нижележащего позвонка, нестабильностью люмбосакрального сегмента, появлением и прогрессированием дегенеративных изменений межпозвонкового диска на пояснично-крестцовом уровне.
Диагностика спондилолистеза у детей основывалась на совокупности анамнестических, клинических данных (читать подробнее), результатов лучевых (рентгенография в стандартных проекциях и функциональная рентгенография в боковой проекции в положении пациента стоя, с наклонами вперед и назад; КТ; МРТ) и физиологических методов исследования (например, электронейромиография с мышц нижних конечностей). По характеру жалоб детей со спондилолистезом можно разделить на три группы: с локальным болевым синдромом в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, с локальным болевым и радикулярным синдромами, с локальным болевым синдромом и неврологическими нарушениями. Часто дети предъявляют жалобы на боли в спине, возникающие после тренировок.
Кроме выяснения наличия болей в позвоночнике в ходе проводимого исследования детей большое значение для постановки диагноза имеет клинический осмотр. Общеизвестные клинические симптомы (признаки) спондилолистеза у детей выявляются редко. Основными симптомами спондилолиза и спондилолистеза LV-позвонка у детей являются (все или в какой-либо комбинации): болезненность позвоночника при пальпации, разнонаправленные функциональные блоки в межпозвонковых и реберно-поперечных суставах, асимметрия парных мягкотканых и костных образований передней и задней поверхностей туловища, отстояние нижних углов лопаток от задней поверхности грудной клетки, постуральный дисбаланс мышц передней и задней поверхностей туловища, напряжение мышц разгибателей поясничного отдела позвоночника, ограничение функции позвоночника в направлении активного сгибания и ограничение рекурвации в локтевых и коленных суставах, плоско-вальгусные стопы, сглаженность поясничного лордоза, установочная кривошея, асимметричное выстояние правой или левой половины грудной клетки при наклоне корпуса вперед (сколиоз с торсией грудных позвонков) с укорочением левой или правой нижней конечности.
По рентгенограммам определяют степень смещения L5 - S1 по Mayerding и мобильность позвоночно-двигательного сегмента на этом уровне, выявляют признаки дисплазии люмбо-сакрального сегмента. КТ-исследование при спондилолистезе выполняют для оценки состояния костных структур задней опорной колонны позвоночника, размеров основания дуг позвонков L4 - L5 и крестцового S1 позвонка. По спиральным компьютерным томограммам проводят предоперационное планирование (определяют длину тел и диаметр основания дуг позвонков пояснично-крестцового отдела, величину углов введения транспедикулярных винтов в этой области и т.д.). МРТ-исследование позволяет определить состояние дурального мешка, корешков спинного мозга, дискового аппарата, степень деформации и стеноза позвоночного канала.
Основным клиническим симптомом спондилолиза и спондилолистеза LV позвонка у детей дошкольного и младшего школьного возраста являются боли в поясничном отделе позвоночника. Наличие болевого синдрома и механизма травмы в анамнезе, в совокупности с другими клиническими симптомами вертеброгенной патологии поясничной локализации, должны побуждать врача к проведению обзорной рентгенографии этого отдела позвоночника. Компьютерная томография (КТ) поясничного отдела позвоночника позволяет подтвердить наличие спондилолистеза и установить линии спондилолиза в межсуставной части дуги LV-позвонка.
Методики лечения спондилолистеза у детей: лечебно-охранительный режим, ношение корсета, противовоспалительное лечение, мануальная терапия, физические упражнения - как результат уменьшение нагрузки на спину. При неэффективности консервативного лечения (в течение 6 месяцев), производится хирургическое лечение. Также показаниями для хирургического лечения спондилолистеза являются: неврологические нарушения компрессионного генеза на фоне стеноза позвоночного канала или хронической травматизации корешка, спондилоптоз, прогрессирующее смещение L5 позвонка. Задачи хирургического лечения спондилолистеза делят на ортопедические (редукция тела L5 позвонка и стабилизация пояснично-крестцового сегмента позвоночника в достигнутом положении, восстановление сагиттального и фронтального профилей пояснично-крестцового отдела позвоночника) и нейрохирургические (купирование болевого синдрома, ликвидация вертебро-медуллярного конфликта, восстановление анатомии позвоночного канала).
Предлагаются следующие хирургические вмешательства: на задних отделах позвоночника, на передних отделах тел позвонков, комбинированные. При I - II степени спондилолистеза без неврологической симптоматики достаточно эффективным является заднебоковой спондилодез ауто- или аллотрансплантатами. При более тяжелых степенях спондилолистеза, помимо стабилизации, необходимо осуществлять и редукцию смещенного позвонка. Для этого используются дистракторы или устройства для вправления смещенного позвонка. В настоящее время применяются следующие виды операций: задний спондилодез без инструментария, задний спондилодез с применением инструментария (металлоконструкций), переднезадний спондилодез, переднезадний эпифизео-спондилодез. По мнению R. Winter (1995), задний спондилодез без инструментария остается золотым стандартом, с которым следует сравнивать другие подобные методы хирургического лечения. Дополнение заднего спондилодеза металлоконструкциями преследует цель добиться редукции тела L5 позвонка, большей стабильности позвоночно-двигательного сегмента, что уменьшает зависимость от качества внешней иммобилизации. Передне-задний спондилодез, согласно современным представлениям, оптимален с точки зрения остановки прогрессирования имеющейся деформации и стабилизации, а не восстановления нормальной анатомии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Необходимость выполнения вентрального (переднего) доступа вследствие его травматичности и риска тяжелых интраоперационных осложнений некоторыми авторами расценивается как недостаток метода.