Роль патологии межпозвонковых дисков (МПД) в возникновении нейрокомпрессионных болевых синдромов изучается давно. Бесспорно, изменения в поясничных МПД - одна из основных причин болей в спине. Однако до сих пор не решен вопрос о доминирующем уровне поражения как причины болевого синдрома при патологических изменениях в нескольких МПД. Из множества структурно-функциональных вариантов дегенеративных заболеваний позвоночника только 10 - 20% имеют патогномоничные признаки. В остальных 80 - 90% случаев диагностика структурных и функциональных источников боли на основании клинических симптомов, тестов и даже визуализирующих методов исследования представляет большие сложности. Так, острая и хроническая дискогенная боль, например, при трещинах фиброзного кольца или диффузной дегенерации диска мало чем отличается от острой и хронической спондилартралгии, болевой синдром нестабильности позвоночных сегментов часто имитирует боль, связанную с небольшой перемежающейся протрузией диска и т.д. (читать о протрузии МПД)
Ясно, что во многих случаях достаточно клинической дифференциации источника боли, которая хотя и может быть ошибочной, но при использовании неинвазивных лечебных программ не влияет ни на выбор лечебных методик, ни на результат их использования. В самом деле, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапия, акупунктура, гимнастика, тепло или холод одинаково хороши для консервативного лечения заболеваний и дисков, и дугоотростчатых суставов. Совсем другая цена ошибочной диагностики при необходимости применения инвазивных, особенно радикальных, способов хирургического лечения. Важным и, по мнению некоторых исследователей, единственным диагностическим тестом, позволяющим решить проблему дифференциации источника клинической симптоматики (а не только объективизировать морфологическое состояние диска), является лечебно-диагностическая блокада и провокативная дискография (ДГ). Особенно это важно при выявляемых по данным компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) многоуровневых изменениях МПД без наличия явно доминирующего уровня поражения. Другое неоспоримое и эксклюзивное преимущество дискографии с симультанной стимуляцией дисков — возможность планирования хирургической тактики в целом, в частности определение и уточнение показаний к чрескожной пункционной поясничной дискэктомии (ЧППД).
Идея провокативной ДГ проста и логична: если какая-либо структура является источником боли, то ее артифициальная (искусственная) стимуляция должна воспроизвести такую же боль, как и та, которую пациент испытывает в естественных условиях. Хотя ДГ изначально предназначалась для диагностики грыж дисков, сейчас уже никто не применяет ее с этой целью. Более того, само по себе изображение, видимое на ДГ, представляет интерес лишь для суждений о внутренней морфологической структуре диска, но выявляемые изменения далеко не всегда коррелируют с клинической симптоматикой. Единственным информативным критерием дискогенной боли считается провокация конкордантной боли, в отличие от неконкордантной, которая может быть вызвана ирритацией диска, не являющегося источником боли. Если боль соответствует обычному характеру и локализации боли пациента, провокация считается конкордантной и таким образом устанавливается причина боли как дискогенная (здоровый диск при соблюдении протокола проведения провокативной ДГ) провокации боли не дает. Если характер боли не соответствует обычному болевому синдрому, провокация считается дискордантной и лечения боли, воздействием на данный диск (лазерная реконструкция, дерецепция и прочее) будет мало эффективным. Репродукция боли, создаваемая механическим влиянием повышения внутридискового давления на сенситированные рецепторы диска, возникает одинаково при введении и физраствора, и анестетика, и гипертонического раствора контраста. Более того, как оказалось, рецепторы диска точно так же реагируют и на термические воздействия.
Показаниями к проведению провокативной ДГ являются: наличие стойкой боли позвоночнике (и конечности), источник которой при использовании стандартных диагностических методов не установлен; необходимость установления источника болевой импульсации при поражении дисков на нескольких уровнях; определение необходимого уровня оперативного вмешательства при планировании спинальной фиксации; определение места болевой импульсации при наличии боли после стабилизирующего вмешательства; наличие рецидивирующей грыжи дисков, которую невозможно дифференцировать от рубцово- измененной ткани при использовании общепринятых методов.
Дискография - это рентгеновский метод исследования требующий наличия передвижного рентгеноскопического оборудования с обязательным применением поворотного электронно-оптического преобразователя высокого разрешения и рентгеноконтрастного вещества, которое заполняет собой все имеющиеся дефекты в структуре МПД, и возможные места выхода студенистого ядра – места грыж МПД (рентгенография проводится после введения рентгеноконтрастного вещества точно в центр МПД). Перед проведением дискографии необходимо иметь МРТ снимки уровня исследования, чтобы представлять степень компрессии, наличие остеофитов, деформации позвоночного канала и т.д. с целью выявления противопоказаний к проведению провокативной ДГ и для исключения осложнения в ходе проведения самой ДГ.
Провокативная ДГ противопоказана: при переломах позвоночника травматического генеза, инфекциях, опухолях, беременности и тяжелых сопутствующих заболеваниях; у пациентов с костными фрагментами, с выраженным костным стенозом и выраженной дегенерацией дисков (наличие секвестра грыжи); у пациентов с выраженным и быстропрогрессирующим неврологическим дефицитом; при психических расстройствах; при нежелании пациента подвергаться инвазивной процедуре; в случае непереносимости рентгеноконтрастных препаратов (омнипак).
Провокативная ДГ является современной малоинвазивной диагностической процедурой и применяется в обязательном порядке во всех клиниках (малоинвазивной) хирургии дисков за рубежом. Выполняется в операционной в асептических условиях хирургом (нейрохирургом). Перед диагностическим исследованием в палате пациенту вводятся седативные препараты. Дискография выполняется под местной анестезией. Длительность исследования составляет 30 - 40 минут. ДГ переносится пациентом хорошо и при соблюдении правил асептики и техники пункции не дает осложнений. Пациент работоспособен на следующий день после процедуры. Еще раз следует повторить, что провокативная ДГ позволяет выявить такие патологические состояния, как разрывы фиброзного кольца, грыжи и протрузии диска, изменение формы диска, а также позволяет провести дифференциальный диагностический поиск при наличии многоуровневого поражения и определить правильную тактику оперативного малоинвазивного лечения.