Межпозвонковый диск представляет собой образование, расположенное между телами двух смежных позвонков и, являющееся основным опорно-амортизирующим элементом позвоночника, который обеспечивает возможность различных движений позвоночного столба. Межпозвонковый диск состоит из центрально расположенного пульпозного ядра, окруженного фиброзным кольцом, волокна которого вплетаются в терминальные замыкательные пластинки гиалинового хряща, соединяющегося с телом выше и нижележащего позвонка. Пульпозное ядро нормального межпозвонкового диска представляет собой гелеобразную массу и содержит гидратированные коллагеновые и эластические волокна (читать подробнее о строении межпозвонкового диска).
Для получения данных о наличии дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвоночном диске применяются различные виды инструментальных обследований (методы медицинской визуализации), имеющие различную степень информативности. Это рентгенологическая диагностика, компьютерная [рентгеновская] томография, ультрасонография (УЗИ), магнитно-резонансная томография и дискография.
Рентгенография позвоночника – наиболее часто используемый метод исследования позвоночника, который позволяет определить выраженность дегенеративно- дистрофических изменений костно-суставных структур позвоночника, выявить специфические поражения (воспалительного или онкологического характера) или травму. К достоинствам данного метода можно отнести доступность для пациента на различных этапах медицинской помощи. Однако межпозвонковый диск на рентгенограмме не визуализируется, и его состояние можно оценить только по косвенным признакам.
Среди лучевых методов диагностики дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника в настоящее время широко используется компьютерная томография (КТ). В основе компьютерной томографии лежит рентгенологический метод, позволяющий получать поперечные послойные изображения позвоночника, дифференцировать интраспинальные структуры и выявлять различия в плотности нормальных и патологически измененных тканей. Компьютерная томография основана на измерении и сопоставлении показателей поглощения рентгеновского излучения различными структурами. По сравнению с обычной рентгенограммой, компьютерная томография позволяет более детально визуализировать структурную дезорганизацию межпозвонкового диска. Поэтому, возможность визуализации дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике при наличии клинических нарушений позволяет считать компьютерную томографию одним из основных методов диагностики, который способен с достаточно высокой точностью выявить костно-хрящевые изменения и патологию мягких тканей. Однако детализировать изменения в межпозвонковых дисках, оценить степень их дегидратации данный метод не позволяет из-за особенностей визуализации структуры диска при прохождении через него рентгеновских лучей.
Ультрасонография позвоночника позволяет определять изменения эхогенности, размеров и структуры пульпозного ядра и фиброзного кольца. Широкому применению этого метода в визуализации дегенеративно- дистрофических изменений межпозвонков го диска препятствуют различные факторы – низкая разрешающая способность, наличие препятствия акустической волне, не позволяющего визуализировать исследуемые структуры (например, избыточное количество жир вой ткани в подкожной клетчатке).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время является основным диагностическим методом, с помощью которого возможно детализировать структуру межпозвонкового диска. Используемые в МРТ особенности визуализации объекта исследования в магнитном поле, в зависимости от последовательности прилагаемых полей, позволяют получить изображение диска в аксиальной, фронтальной и саггитальной проекциях в Т2-режиме, что наиболее информативно для определения степени дегидратации диска. Наиболее типичными признаками дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвоночном диске, выявляемыми при помощи МРТ являются изменения внутридискового пространства (пульпозного ядра и фиброзного кольца) и изменения замыкательных пластинок. Начальными проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений пульпозного ядра являются изменение высоты диска и снижение интенсивности сигнала в Т2-режиме из-за дегидратации, связанной с дегенеративными или дистрофическими изменениями. Так, при сравнении межпозвонковых дисков 16-летних и 80-летних пациентов с использованием сканирования Т2-режиме были обнаружены четкие различия в интенсивности сигнала и содержании воды в пульпозном ядре, что подтверждается гисто-биохимическими исследованиями. Полученные результаты в виде МРТ-изображений в цифровом формате позволяют проводить их дальнейший анализ при помощи информационных методов с целью получения объективных данных о состоянии межпозвонкового диска обследуемого с учетом возрастной нормы или иных факторов развития дегенеративно-дистрофических изменений. При МРТ-исследовании состояния структур позвоночника, в заключениях врачей-радиологов, как правило, отсутствуют указания на возрастные изменения межпозвонкового диска. При этом врач-исследователь, при оценке полученных медицинских данных визуализации межпозвонкового диска вынужден опираться на собственный опыт и интуицию, так как на сегодня критерии возрастных изменений на основе объективных данных обработки изображений находятся в стадии разработки.
Дискография как метод нейровизуализации сама по себе полезна как дополнительная опция исследования одной из ведущих ноциогенных (вызывающих боль) структур - межпозвонкового диска - при нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромах. То есть дискография не является методом первичной диагностики патологии межпозвонкового диска и применяется очень редко для подтверждения источника дискогенной боли (провокативная дискография). при дискографии не только объективизируется морфологическое состояние диска; использующаяся во время дискографии провокация болевого синдрома позволяет уточнить уровень поражения, что наиболее значимо в генезе болевого синдрома. Особенно это важно при выявляемых по данным КТ и/или МРТ многоуровневых изменениях МПД без наличия явно доминирующего уровня поражения. Другое неоспоримое и эксклюзивное преимущество дискографии с симультанной стимуляцией дисков - возможность планирования хирургической тактики в целом, в частности определение и уточнение показаний к чрескожной пункционной поясничной дискэктомии (ЧППД).
Диагностические признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков:
1 - рентгенография: снижение высоты межпозвонкового диска, остеофиты тел позвонков, признаки нестабильности позвоночного сегмента: микро/макро спондилолистезы, нестабильность при функциональном рентгеновском исследовании; обязательно проведение функциональных проб для шейного и поясничного отдела позвоночника;
2 - КТ: те же признаки; дополнительно: неоднородность структуры диска, трещины диска, феномен газообразования в диске; КТ хорошо выявляет оссифицированные участки связок, грыжи, остеофиты;
3 - КТ-миелография: диагностика стеноза позвоночного канала; возможно выполнение функциональных проб;
4 - миелография: диагностика компрессии спинного мозга, корешков, стеноз позвоночного канала;
5 - МРТ: признаки дегенерации межпозвонкового диска: снижение интенсивности сигнала от диска в Т1 режиме («темный диск»), выявление протрузий, экструзий, стеноза позвоночного канала; признаки нестабильности сегмента (изменения в прилежащих телах позвонков Modic 1,2,3);
6 - дискография: А. Провокация конкордантного или дискордантного болевого или сосудистого синдрома; Б. контрастирование трещин фиброзного кольца, выход контраста за пределы диска (полный разрыв фиброзного кольца);
7 - КТ дискография: точная локализация разрывов фиброзного кольца.
Обязательными методами диагностики дегенеративного поражения межпозвонковых дисков, принятые в мире, являются рентгенография позвоночника с функциональными пробами (для шейного и поясничного отдела позвоночника) и МРТ. Это позволяет наименее инвазивно выявить изменения как в мягкотканных структурах, так и в костных - тела позвонков, остеофиты и т.д. Кроме того, это позволяет в большинстве случаев провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями (травма, объемный процесс - киста, опухоль, сосудистая мальформация, воспалительные поражения). Стоит напомнить, что боли в верхнегрудном отделе позвоночника, межлопаточной области чаще связаны с дегенеративным поражением диска шейного отдела, нежели грудного. Остальные методы диагностики используют для выявления дополнительной информации. С целью диагностики стеноза позвоночного канала дополнительно можно использовать миелографию, КТ миелографию в сочетании с функциональными пробами. В случае планирования оперативного или пункционного лечения для обнаружения дисков (диска), являющегося источником дискогенных болевых и /или сосудистых синдромов, используют дискографию. Показания к инвазивным методам исследования должны быть тщательно обоснованы. МРТ не может быть заменено прочими диагностическими методами, однако при ее отсутствии можно использовать прочие доступные диагностические возможности - КТ, КТ-миелография. Методы электрофизиологической диагностики (миография, сомато-сенсорные вызванные потенциалы) используются в сложных диагностических случаях (диагностика начальных признаков миелопатии, определение уровня пораженного сегмента спинного мозга при полисегментарных нарушениях, диагностика поражений корешка и проч.).