Следует различать рецидивную паховую грыжу, которая возникла через какой-либо промежуток времени после операции грыжесечения, и многократно рецидивирующую, когда она вновь появлялась после 2 - 3 и большего количества операций. Это наиболее сложные формы паховых грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга. Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Наклонность к повторным рецидивам у оперированных очень велика: число рецидивов при паховых грыжах колеблется в пределах от 11 до 35% (Жебровский В. В., 2005). По сборным литературным данным, рецидив после пластики передней стенки пахового канала при прямых грыжах составляет 18 - 24%, при больших – 18 - 25%, при скользящих - 43%. Рецидивы после операции по методу Постемпского составляют 39%.
Причины рецидивов паховых грыж многообразны, и их можно систематизировать следующим образом:
1 - причины, существующие до операции: большая длительность существования грыжи, пожилой возраст больных, сопутствующие заболевания, способствующие повышению внутрибрюшного давления (запоры, заболевания легких, стриктуры уретры и др.);
2 - причины, зависящие от вида произведенной операции и от ее технического исполнения: неправильный выбор операции, дефекты оперативной техники (выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров по этому поводу писал: «у нас считается, что грыжа есть операция легкая ... на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения.»);
3 - причины, возникшие в послеоперационном периоде: гнойно-воспалительные осложнения со стороны ран, ранняя физическая нагрузка (более подробно о факторах риска рецидива паховой грыжи Вы можете прочитать в статье «Факторы риска рецидивов паховых грыж» В.К. Островский, И.Е. Филимончев, Кафедра общей и оперативной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета; журнал «Хирургия» №3, 2010 [читать]).
Считается, что истинным фактором риска рецидивов является неправильный выбор пластики пахового канала. Можно предполагать, что при идеально выполненной пластике пахового канала рецидива в принципе не должно возникнуть, как не должно возникнуть и самой грыжи при отсутствии дефектов пахового канала. В связи с этим весьма импонирует точка зрения на рецидивы паховых грыж, высказанная В. Д.Фёдоровым и соавт. (2000), которые считают, что те же причинные факторы, изначально приведшие к грыжеобразованию, сохраняются и могут способствовать поздним рецидивам. Одной из причин рецидивов паховых грыж считают врождённую недостаточность соединительной ткани.
Островский В.К. и Филимончев И.Е. (2010) выделяют 5 видов рецидивов паховых грыж:
латеральный рецидив - обусловлен недостаточным обшиванием поперечной фасции и мышц вокруг семенного канатика в месте его выхода из брюшной полости;
срединный рецидив - связан с недостаточным ушиванием поперечной фасции и наложением редких швов при пластике;
медиальный рецидив - развивается после пластики передней стенки пахового канала или игнорирования подшивания апоневроза наружной косой мышцы живота к лонному бугорку при пластике задней стенки пахового канала;
тотальный рецидив - обусловлен совокупностью всех тех факторов, при первичной операции которые могут иметь место при вышеописанных видах рецидивов паховых грыж;
ложный рецидив - связан с развитием прямой паховой грыжи через много лет после первичной операции с пластикой передней стенки пахового канала.
Важным в профилактике рецидивов паховых грыж является тщательное соблюдение следующих технических моментов при выполнении первичной операции и операций при рецидивных паховых грыжах, к которым относятся: отсутствие натяжения сшиваемых тканей, участвующих в пластике, а также сшивание однородных тканей. Следует признать, что выбор пластики пахового канала при первичных операциях, в первую очередь, определяется степенью разрушения задней стенки пахового канала, возрастом пациента, длительностью существования грыжи и её характером (косая, прямая). В качестве первичных операций рекомендовать пластику передней стенки пахового канала при всех косых паховых грыжах не следует. Пластика с реконструкцией глубокого пахового кольца и укреплением задней стенки должна быть обязательной как для косых, так и для прямых паховых грыж. Операция Постемпского некоторыми авторами считается «золотым стандартом». Однако в иностранной литературе данный вид пластики в последнее время не упоминается. Предложены также многослойные и аутопластические методы пластики. В отношении данных операций указывается, что операция по E. E. Shouldice, с одной стороны, является «золотым стандартом», но имеется и отрицательное мнение об этой операции. Кроме многослойных пластик, предложена безнатяжная двуслойная пластика задней стенки пахового канала. За основу способа пластики взяты способы Джед-Эстесса, Матсона и Хольстедта II. Отличием предложенного способа от вышеуказанных является то, что апоневроз наружной косой мышцы ушивается не над семенным канатиком, а под ним, создавая, таким образом, второй слой пластики задней стенки пахового канала. По имеющимся литературным данным, грыжесечение, особенно с пластикой задней стенки пахового канала, сопровождается рядом осложнений, таких как послеоперационный отёк яичка и мошонки, приводящих в отдаленном периоде к гипо- и атрофии соответствующего яичка с нарушением гормональной и сперматогенной его функции, что связано с ухудшением кровообращения и иннервации яичка. Однако имеются исследования, согласно которым пластика, наоборот, улучшает кровоток в семенном канатике, что доказано данными допплерографии, что обусловлено уменьшением давления грыжи и её содержимого на семенной канатик и яичко.
Арсенал методов операций при рецидивных паховых грыжах, которые следовало бы обозначить операциями резерва, достаточно широк. Из аутопластических способов следует отметить операцию Nyhus, а из аллопластических - способы Lichtenstein, создание пахового канала по Тоскину - Жебровскому. Отличительной особенностью операций резерва являются большая травматичность, интервенция в глубокие слои паховой области. Вместе с тем, в ходе реконструкции пахового канала достигается надежное укрепление или протезирование конкретных структур: поперечной фасции, паховой связки, глубокого отверстия пахового канала. В случаях же обширных, гигантских и многократно рецидивирующих паховых грыж, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала повышенной надежности за счет аутопластической реконструкции его стенок или путем использования пластических материалов. При этом, нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль. В исключительных случаях - у глубоких стариков, после многократных операций и т. д. - целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик, а грыжевые ворота при этом ушивают по принципу лечения послеоперационных грыж. Значительный прогресс в современной герниологии обозначился с началом применения эксплантантов. Это способы К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского, I. L. Lichtenstein, L. M. Nyhus, G. E. Wantz и др. Одно из направлений, которое получило развитие в последнее время, - это применение лапароскопических операций герниопластики, в том числе и при рецидивных грыжах. Внедрение лапароскопических методов лечения паховых грыж в качестве первичных операций может значительно улучшить их результаты при наличии ряда преимуществ перед традиционными способами грыжесечения.