Розацеа – это распространенное неинфекционное хроническое воспалительное заболевание кожи лица, которое характеризуется развитием эритемы, телеангиэктазий, папул, пустул, поражением глаз и век (20 - 60% больных), формированием ринофимы. Розацеа поражает преимущественно центральную часть лица. Вероятно, это связано с тем, что значимую роль в развитии заболевания играют высокая плотность сальных желез, физиология нервных волокон или анатомические особенности сосудов этой зоны лица (типичное для розацеа поражение центральной части лица объясняют замедлением кровотока и венозным застоем в области оттока venae facialis sive angularis [лицевых угловых вен]).
Заболевание начинается обычно на 3 - 4-м десятилетии жизни и достигает расцвета в возрасте 40 - 50 лет. По данным Zhang H., Liao W., Chao W. et al. (2008) признаки заболевания в виде гиперемии кожи лица встречаются у 1,65% лиц в 12 - 20 лет. Более тяжелые стадии розацеа в педиатрической практике встречаются крайне редко. При наличии папуло-пустулезной стадии необходим тщательный осмотр ребенка на наличие признаков офтальмического (окулярного) подтипа (см. далее), который редко диагностируется, что приводит к серьезным офтальмологическим осложнениям.
В последние годы активно изучается влияние микроорганизмов на развитие розацеа. В ряде научных публикаций подтверждена роль сапрофага Demodex folliculorum и бактерии Bacillus oleroniusв патогенезе данного заболевания. Обсуждается также роль в развитии розацеа бактерий Staphylococcus epidermidis, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori (розацеа часто ассоциируется с язвенной болезнью желудка, при которой выявляется H. pylori; появление эритемы на коже лица связывают с активацией вазоактивных пептидов под воздействием H. Pylori, накоплением токсинов, оказывающих сосудорасширяющий эффект). Установлены следующие триггерные факторы розацеа:
ультрафиолетовое облучение (УФО);
длительное пребывание в условиях высокой или низкой температуры (суровые климатические условия);
острая и горячая пища;
злоупотребление алкоголем;
частые эмоциональные стрессы;
физическое перенапряжение;
ряд средств ухода за кожей, содержащих циннамальдегид.
Ключевую роль в патогенезе розацеа играет кожный воспалительный процесс. Воспаление инициируется при участии TLR2 кератиноцитов (TLR2 - Toll-like receptor, Толл-подобные рецепторы). Эти трансмембранные структуры могут активироваться физическими (триггерными) факторами (см. выше), рядом антигенов (хитиновой оболочкой D. folliculorum, гликопротеидами B. oleronius), нейропептидами при стрессе (нейроиммунными механизмами) или формировании висцеро-кутанных рефлексов. Дальнейшее развитие воспаления обусловлено секрецией кератиноцитами воспалительных протеаз (матричные металлопротеиназы, калликреинкиназы) и антимикробных пептидов (альфа-, бета- дефензины и кателицидин LL-37). В настоящее время именно кателицидину LL-37 отводится значимая роль в развитии розацеа. Патофизиологические эффекты кателицидина LL-37 сводятся к повышению продукции хемокинов клетками дермы (лейкоцитами, гистиоцитами, тучными клетками), хемотаксису иммунных клеток в очаг воспаления, усилению пролиферации эндотелия сосудов и ангиогенеза (за счет увеличения секреции фактора роста эндотелия сосудов – VEGF [vascular endothelial growth factor]). В результате нарушаются архитектура межклеточного матрикса, неоангиогенез и регуляция нейрососудистых связей в коже. Формируются стойкая эритема и телеангиэктазии – основные признаки розацеа.
Заболевание начинается с возникновения, так называемой эритемы стыда (транзиторная эритема – стадия ) в ответ на провоцирующие (триггерные) факторы (см. выше). Транзиторная эритема с течением времени прогрессирует, становится постоянной, приобретает синюшно-застойный оттенок. На фоне стойкой застойной эритемы появляется умеренная инфильтрация и капиллярные телеангиэктазии. Возникают субъективные ощущения в виде покалывания, зуда, жжения. В следующей стадии (стадия ), на фоне стойкой эритемы в центральной части лица, появляются папулы (воспалительные розово-красные, диаметром 3 - 5 мм, плотноэластической консистенции, не склонные к слиянию) и пустулы. Чаще они локализуются в области кожи щек, лба, подбородка, иногда над верхней губой. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляются папулопустулы, пустулы, склонные к группировке в области носа, носогубных складок, подбородка. На их поверхности отмечается незначительное шелушение, гнойно-геморрагические корочки. Субъективно больных беспокоят жжение, зуд, при остром течении заболевания возникает выраженная отёчность. Высыпания могут располагаться и на передней поверхности шеи, груди. Стадия III характеризуется стойкой эритемой, множественными телеангиэктазиями, папулами, пустулами и отёчными узлами. Крупные папулезные элементы на этой стадии за счет слияния образуют бляшки. Развивающийся фиброз соединительной ткани ухудшает крово- и лимфообращения, возникает пастозность и отечность лица. Появившиеся опухолевидные разрастания локализуются на носу, щеках, создавая обезображивающий вид. Формируется ринофима. У 20-60% больных с розацеа в патологический процесс вовлекаются глаза.
На основе клинических особенностей стадий розацеа разработаны различные ее классификации. В России часто используется классификация Е.И. Рыжковой (1976), на основании которой выделяют 4 стадии: эритематозную, папулезную, пустулезную (отдельным вариантом выделяется кистозная форма), инфильтративно-продуктивную. Классификация J. Wilkin (2004): прерозацеа (периодические приливы), сосудистая розацеа (эритема и телеангиэктазии), воспалительная розацеа (папулы и пустулы), поздняя розацеа (ринофима), особая форма (офтальморозацеа). В настоящее время используется классификация розацеа, предложенная National Rosacea Society (NRS) в 2002 г., включающая четыре субтипа и 1 вариант заболевания:
I субтип – эритемато-телеангиэктатическая розацеа, которая характеризуется развитием персистирующей эритемы в центральной зоне лица и многочисленных телеангиэктазий; обычно периорбитальные области остаются свободными от высыпаний; больные предъявляют жалобы на периодическое чувство жара, жжения, зуд, которые развиваются или усиливаются после употребления горячей и острой пищи, алкоголя, физической нагрузки, горячей ванны (см. фото);
II субтип – папуло-пустулезная розацеа при которой периодически развиваются мелкие папулы красного цвета, пустулы и папуло-пустулы на фоне гиперемии в области лба и щек; эта форма заболевания может развиваться самостоятельно, после I субтипа или одновременно с ним (см. фото);
III субтип – фиматозная розацеа характеризуется увеличением толщины эпидермиса, шишкообразными разрастаниями мягких тканей носа, лба, подбородка, ушей, щек (локализация высыпаний, характерных для розацеа, над неактивной мускулатурой лица приводит к формированию отёка ткани, который не дренируется сокращением мышц; длительно существующий отёк в сочетании с венозным застоем и тканевой гипоксией обуславливает гиперплазию соединительной ткани и сальных желёз в этих топографических регионах, что приводит к формированию фиматозных изменений) (см. фото);
IV субтип – офтальмическая розацеа, при которой развиваются симптомы воспаления глазного яблока и век; при поражении глаз отмечаются сухость, чувство инородного тела, зуд, жжение, светобоязнь, отек, гиперемия и телеангиэктазии конъюнктивы, нечеткое зрение, кератит; поражение век (блефарит) характеризуется гиперемическими пятнами и периорбитальной эритемой, отеком, сухостью, шелушением кожи век, воспалением мейбомиевых желез, формированием халазионов и телеангиэктазий края век (см. фото);
1 вариант – гранулематозная розацеа, при которой в дерме формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы; клинические проявления этого варианта заболевания сопровождаются развитием мелких плотных папул, иногда единичных узлов, которые имеют серо-желтый оттенок при диаскопии (см. фото).
Важно обеспечить профилактику развития 1-го субтипа и переход его в более тяжелые стадии розацеа, а также раннюю диагностику данного заболевания. Диагноз «розацеа» ставится на основании первичных и вторичных признаков. К первичным относятся преходящая и/или постоянная эритема, папулы и пустулы, телеангиэктазии. Наличие одного или нескольких из них в центральной части лица свидетельствует о розацеа. К вторичным признакам относятся чувство жжения и горения (особенно в скуловой области), шелушение кожи, отек (мягкий, длительностью в несколько дней или плотный, который чаще всего сочетается с папулами и пустулами), глазные проявления (варьируются от легких, характеризующихся чувством жжения, зуда, до тяжелых, вплоть до слепоты), повреждения кожных покровов на периферии лица (встречаются редко), фиброматоз (например, ринофима, которая является наиболее распространенной формой, но могут возникнуть и другие).
Лечение розацеа направлено на подавление воспалительного процесса, разрешение высыпаний, предотвращение развития рецидивов и осложнений заболевания. Принципы лечения больных розацеа основываются на этиопатогенезе и клинических особенностях течения заболевания. Терапевтические мероприятия необходимо начинать с выявления и устранения сопутствующих заболеваний совместно с терапевтом, эндокринологом, гастроэнтерологом, офтальмологом (офтальморозацеа), неврологом, гинекологом и другими специалистами. Лечение должно быть комплексным и индивидуальным. Согласно данным литературы эффективность терапии розацеа зависит от давности заболевания, тяжести клинической формы и наличия сопутствующей патологии (инфекционной, соматической, эндокринной).
Системная терапия розацеа включает назначение антибактериальных препаратов и ретиноидов. Из антибактериальных лекарственных средств используются в основном доксициклин и метронидазол. Доксициклин назначается в дозе 40 - 100 мг в сутки в течение 8 - 16 недель. При такой дозе концентрации препарата в тканях недостаточно для достижения бактерицидного действия. Терапевтический эффект доксициклина обусловлен подавлением воспалительного процесса путем ингибирования протеаз. Метронидазол принимают по 1,0 - 1,5 г в сутки, курс – 4 - 8 недель. Эффективность препарата связана с его антимикробной активностью, направленной на подавление жизнедеятельности D. folliculorum. Системные ретиноиды снижают экспрессию патоген-ассоциированных рецепторов - TLRs. Изотретиноин назначают в малых дозах 0,2 - 0,4 мг/кг в сутки в течение 4 - 6 месяцев. К дополнительным системным средствам лечения розацеа относятся ангиопротекторы. Никотиновую кислоту в дозе 0,05 - 0,1 г три раза в сутки применяют в комбинации с кальция добезилатом 0,5 г два раза в сутки, курс - 1,0 - 1,5 месяца. Одновременное назначение этих препаратов способствует нормализации тонуса сосудов кожи лица, разрешению эритемы.
Терапия гранулематозной розацеа достаточно сложна в силу ее торпидного течения. Наиболее эффективен фтивазид 1,0 - 1,5 г в сутки до достижения курсовой дозы 160 г и/или изотретиноин 0,2 - 0,4 мг/кг в сутки в течение 4 - 6 месяцев. При лечении офтальмической розацеа назначают системные препараты: доксициклин 100 - 200 мг в сутки, курс – 6 - 12 недель и омега-3 ненасыщенные жирные кислоты, улучшающие секрецию мейбомиевых желез. Местно применяют увлажняющие глазные капли (Искусственная слеза, Визин, Опти Фри), глазные капли, содержащие циклоспорин 0,05%, дексаметазон 0,1%, мази с антибиотиками (эритромицин, тетрациклин, Декса-гентамицин).
В случае присоединения кандидозной инфекции (например, колонизация кожи лица грибами рода Candida на фоне системной антибактериальной терапии метронидазолом) назначают системную терапию флуконазолом (по 50 мг / сутки перорально в течение 2 недель), что позволяет добиться более быстрого регресса клинических проявлений заболевания (розацеа). Для оптимизации лечения розацеа также применяют психокорригирующую терапию для купирования тревожных расстройств и нормализации психоэмоционального фона пациентов (например, дневные транквилизаторы).
Местное лечение розацеа предполагает применение антибактериальных средств: 1%-ного геля клиндамицина (действие которого направлено на угнетение роста бактерий на поверхности кожи), 0,75 - 1%-ного крема/геля метронидазола, оказывающего антимикробное действие на анаэробные бактерии и подавляющего жизнедеятельность D. folliculorum. Хорошо зарекомендовали себя и показали высокую эффективность препараты азелаиновой кислоты (например, гель Азелик). Азелаиновая кислота (содержится в злаковых, мясе, может в незначительных количествах синтезироваться эндогенно) нормализует процессы кератинизации в сально-волосяном фолликуле, обладает противовоспалительным и антимикробным действием (в то же время к самой азелаиновой кислоте резистентность у микроорганизмов не формируется даже при длительном сублетальном воздействии). Кроме того, фармакологические свойства азелаиновой кислоты способствуют уменьшению пигментации кожи за счет воздействия на ферментные системы активирванных меланоцитов.
При всех формах розацеа показаны курсы низкоэнергетического лазерного воздействия, которое проводят через день (6 процедур), среднее время воздействия составляет 25 минут. При инфильтративно-продуктивной стадии розацеа показаны деструктивные методы, поскольку имеющиеся ультраструктурные изменения в системе микроциркуляторного русла кожи лица носят необратимый характер. В этой ситуации назначают лазерную абляцию с целью удаления гипертрофированной ткани, например при ринофиме. Абляцию проводят до достижения уровня сальных желез. При этом возможно использование импульсного СО2-лазера или фракционного эрбиевого (Er: YAG) лазера с модулированным импульсным режимом. Применение данных типов лазеров остается «золотым» стандартом аблятивных процедур, являясь альтернативой традиционному хирургическому подходу к этой проблеме. Однако следует помнить, что при лечении СО2- или Er: YAG-лазером наблюдается длительное заживление раневого дефекта и повышается риск развития таких явлений, как замедленная реэпитализация, стойкая эритема, гипопигментация кожи, а в некоторых случаях - формирование гипертрофических и келоидных рубцов.