Сращения малых половых губ у девочек в раннем детстве
Сращения (синехии) малых половых губ – это состояние, при котором (! в отличие от пороков развития наружных половых органов) клитор и большие половые губы имеют нормальное строение, а между малыми половыми губами прослеживается тонкая соединительнотканная мембрана, при этом сращение обычно начинается с области задней спайки и продвигается вверх до клитора. Сращение малых половых губ может быть полным или неполным (см. фотографии). По данным J.L. Bacon (2002), сращение малых половых губ между собой встречается в популяции у 0,6 - 3% девочек. Наиболее часто сращения (синехии) малых половых губ выявляют у девочек в возрасте от 3 месяцев до 6 лет.
Обратите внимание: плотное прилежание малых половых губ к большим у детей раннего возраста нельзя расценивать как их сращение, поскольку это является нормальной анатомией наружных половых органов у девочек препубертатного периода.
Этиология и патогенез сращений малых половых губ остаются невыясненными. Многие исследователи указывают на полиэтиологичность заболевания. Большинство исследователей считает, что в развитии сращений малых половых губ у детей этиологически значим низкий уровень эстрогенов. На фоне сниженного уровня эстрогенов слизистая оболочка малых половых губ становится более уязвимой к воздействию неблагоприятных факторов и, как следствие, к развитию воспаления и сращению малых половых губ.
К факторам риска возникновения синехий относят вульвовагиниты, атопический дерматит, применение средств, не приспособленных для интимной гигиены маленьких девочек. Перечисленные факторы приводят к десквамации эпителия малых половых губ, плотное соприкосновение которых в процессе заживления ведет к формированию соединительно-тканной мембраны. По данным некоторых исследований синехии могут возникать на фоне прогрессирования склероатрофического лихена, при котором сращение малых половых губ значительно плотнее, труднее поддается лечению и может существовать до пубертатного и даже репродуктивного периода. Также провоцирующими факторами могут выступать несоблюдение принципов гигиены и злоупотребление гигиеной половых органов (частое подмывание с мылом за один день), ношение тесной одежды (постоянное трение о слизистую), тяжелые гестозы (токсикозы), внутриутробные инфекции во время беременности.
Некоторые специалисты придерживаются мнения об обусловленности возникновения синехий малых половых губ у младенцев широким использованием подгузников. Однако клинических исследований, подтверждающих или опровергающих данное предположение, нет.
Субъективные ощущения у девочек со сращениями малых половых губ могут отсутствовать (при неполном сращении), но чаще выражаются дискомфортом внизу живота, раздражением и болями в области промежности, неудобством во время ходьбы, при надевании подгузника или белья, затруднением либо острой задержкой мочеиспускания за счет закрытия уретры и нарушения опорожнения мочевого пузыря. При аккумуляции мочи за сращением возникают симптомы нарушения мочеиспускания в виде «бьющей» струи мочи или ее подтеканиею после мочеиспускания. При длительно существующем сращении возможно развитие вторичного вульвовагинита и уретрита за счет скопления мочи и клеток слущенного эпителия за сращением.
Диагноз сращения малых половых органов ставится при осмотре у детского гинеколога, что позволяет подтвердить диагноз (не удается развести малые половые), а также исключить возможное наличие пороков развития наружных половых органов. Этот аспект является крайне важным, так как специалист может принять за сращение физиологически «плотно» прилежащие малые половые губы, при полностью благополучном состоянии преддверия влагалища, либо попытаться произвести разведение «сплошного сращения», являющегося урогенитальным синусом.
При выборе тактики лечения синехий приоритет отдается консервативному подходу. «Золотым стандартом» лечения сращений малых половых губ у детей, которые не сопровождаются нарушениями мочеиспускания и другими симптомами, является консервативная терапия, заключающаяся в локальном нанесении кремов, содержащих эстроген (! препарат первой линии). Механизм действия эстрогенов заключается в ускорении пролиферации эпителия вульвы, влагалища и цервикального канала, что повышает защитные свойства слизистых оболочек. Использование данных препаратов ведет к размягчению и расхождению сращений, хотя для этого требуется длительная терапия. В результате исследований выявлено, что чем младше ребенок, тем выше эффективность применения конъюгированных эстрогенов (! но и тем выше риск последующего рецидива).
При выборе эстрогенсодержащего препарата необходимо учитывать возможность селективного локального восстановления трофики и структуры вульвы и влагалища при условии исключения системного эстрогенного эффекта. Не менее важными свойствами препарата должны быть: короткий период полувыведения и минимальный риск побочных реакций при местном применении (перечисленным требованиям полностью соответствуют препараты, активным компонентом которых является эстриол (например, овестин). Лечебный эффект после применения эстриола при сращении малых половых губ у девочек достигается при однократном нанесении на целевую область. Многолетний опыт использования препарата показал его высокую эффективность, а из побочных эффектов специалисты отмечают крайне редкое и незначительное увеличение молочных желез после обильного или частого нанесения крема.
Многие практикующие врачи до сих пор продолжают необоснованно применять травяные ванны, примочки с животными жирами, антибактериальные мази без идентификации возбудителя, ферментативные средства, применение которых в детской практике порой не апробировано. Подобные методы, к сожалению, не только не дают ожидаемого эффекта, но и порой вызывают обострение аллергических реакций, воспаления, усугубляя патологический процесс.
При неэффективности консервативных методов лечения, а также при наличии полного сращения малых половых губ специалист может применить хирургический метод лечения (хирургическую коррекцию сращения) с разведением места их сращения с применением желобоватого зонда и с (!) обязательным использованием местных анестезирующих средств (и с применением крема с эстрогеном после хирургического лечения). К послеоперационным жалобам относится, в первую очередь, боль в области вмешательства, которая сохраняется в течение нескольких дней. Несмотря на наличие четких показаний, многие специалисты необоснованно широко применяют этот метод, что ведет к образованию рубцовых изменений или плотных фиброзно-тканных сращений в будущем.
Существует методика лечения сращений, заключающаяся в разрывании синехии без обезболивания при помощи потягивания малых половых губ в противоположные стороны с приложением силы, так называемое мануальное разведение. Исследователи указывают на экономическую выгоду методики, а также быстроту проведения этой манипуляции. Однако противники этого метода обращают внимание на его недостатки: травмирующее действие на ткани, которое может привести к нарушению заживления краев малых половых губ, а также психологический стресс, которому в данном случае подвергается ребенок. В связи с выше сказанным мануальное разведение малых половых губ используется в мире крайне редко.