Бессимптомная бактериурия (ББУ) - бактериальная колонизация мочевыводящих путей и, соответственно, обнаружение бактерий (как правило, случайно или в результате скрининга) в титре 10*5 колониеобразуещих единиц (КОЕ) в 1 мл образца мочи (полученного в условиях, исключающих контаминацию), при этом жалобы, дизурия и другие клинико-лабораторные признаки заболевания и нарушения функции почек и мочевых путей отсутствуют (при ББУ возможна лейкоцитурия). Таким образом, ББУ это выделение 10*5 и более бактерий в 1 мл мочи, полученной от лиц, не имеющих клинических симптомов инфекций мочевых путей (ИМП).
У здорового человека моча в почках и мочевом пузыре стерильна, но появление бактерий не обязательно свидетельствует о наличии инфекционного заболевания. Например, при мочеиспускании в мочу попадают непатогенные микробы из нестерильного нижнего отдела уретры. Другие причины появления бактерий без наличия ИМП обусловлены длительным стоянием мочи до проведения анализа (размножение бактерий) и несоблюдением гигиенических условий сбора мочи (поступление бактерий с наружных половых органов).
По существу, ББУ представляет собой микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий (см. правила сбора мочи для лабораторного исследования).
Распространенность ББУ варьирует в широких пределах в разных популяциях и зависит от пола и возраста, половой активности, функциональных и структурных нарушений, сопутствующей патологии. В раннем детстве ББУ встречается крайне редко (0,001% у мальчиков в возрасте до 5 лет и у 1 - 4% девочек) и развивается, как правило, на фоне врожденных аномалий развития мочевыводящей системы. Для молодых здоровых мужчин ББУ не характерна, однако у пожилых ее частота нарастает с 3,6 до 19%, что обусловлено развитием гиперплазии предстательной железы и нарушением уродинамики. Среди здорового женского населения распространенность ББУ также увеличивается с возрастом - от 1% среди школьниц до 16% и более среди женщин 70 лет и старше. У молодых здоровых женщин (пременопаузальных замужних) ББУ тесно связана с сексуальной активностью и составляет примерно 5%. При беременности частота ББУ составляет 2 - 9% и более. ББУ также характерна для пациентов с повреждениями спинного мозга с нарушениями функций тазовых органов или мочевыми катетерами (кратковременная установка катетера - частота ББУ составляет 9 - 23%; при долговременных катетерах ББУ выявляется в 100% [! все пациенты с постоянным катетером имеют бактериурию]). Факторам риска развития ББУ является сахарный диабет.
В структуре возбудителей ББУ у женщин наиболее часто выделяется Escherichia coli (80 - 85%), при этом высеваемые штаммы характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы Escherichia coli, выделенные при острой инфекции мочевых путей. У беременных чаще высевается Escherichia coli – 65 - 70%, реже - Klebsiella pneumonia (до 10%). В качестве возможных причин рецидивов инфекции мочевых путей при беременности предполагают инфицирование Proteus mirabilis и Enterococcus faecalis. Для мужчин при ББУ наиболее характерно выделение Proteus mirabilis, а также коагулазонегативных стафилококков, грамотрицательных микроорганизмов и Enterococcus spp. При наличии постоянного катетера вне зависимости от пола обычно отмечается полимикробная бактериурия, и наиболее часто в этих случаях высеваются Pseudomonas aeruginosa и уреазопродуцирующие микроорганизмы (Proteus mirabilis, Providencia stuartii, Morganella morganii).
Как правило, ББУ вызвана одним штаммом уропатогена, присутствие в моче двух и более видов микроорганизмов, особенно Lactobacilli, Corynebacteria species, Gardnerella, свидетельствует о контаминации мочи флорой с аногенитальной области
Для выявления бактерий в моче существуют ориентировочные методы (химические тесты, микроскопия) и бактериологические тесты (посев мочи на стерильность). Бактериурия при микроскопии мочи выявляется, если в поле зрения микроскопа при увеличении 400 обнаруживают 1 и более бактерий, что предполагает рост колоний в культуре, превышающий 10*5 бактерий в 1 мл мочи. Золотым стандартом в диагностике инфекций мочевых путей считают посев мочи, который проводят с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Также в клинической практике для диагностики бактериурии (и лейкоцитурии) широко используются несложные и недорогие экспресс-тесты в виде погружаемых в пробу мочи специально подготовленных бумажных полосок, в течение нескольких минут изменяющих свой цвет в присутствии тестируемого агента. Экспресс-тест на бактериурию основан на определении в моче нитритов, которые синтезируются микроорганизмами из нитратов (экспресс-тест на лейкоцитурию базируется на определении в моче эстераз гранулоцитов).
Согласно критериям Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2005), диагноз ББУ может быть установлен в следующих случаях:
у женщин при выделении одного и того же штамма бактерий в титре 10*5 КОЕ/мл не менее чем в двух образцах средней порции мочи, последовательно собранных в асептических условиях с промежутком более 24 часов;
у мужчин при однократном выделении бактериального штамма в анализе мочи в количестве 10*5 КОЕ/мл;
у лиц при однократном выделении бактериального штамма в количестве 10*2 в образце мочи, полученном при катетеризации мочевого пузыря;
у пациентов с постоянным уретральным катетером концентрация уропатогенов 10*5 КОЕ/мл при посеве мочи;
у пациентов при выделении бактериального штамма в титре 10*5 КОЕ/мл при посеве мочи, полученной при катетеризации в асептических условиях.
Следует отметить: если в двух последовательно собранных пробах мочи выявляются разные микроорганизмы, диагноз бактериурии не может считаться установленным даже при получении значимых титров микроорганизмов. Обычно подобные результаты связаны с погрешностью сбора (контаминацией) пробы или с лабораторной ошибкой. Подчеркнем также, что бессимптомная бактериурия может иметь место при нормальном анализе мочи и, наоборот, отсутствовать при выраженной лейкоцитурии. В этой связи общий анализ средней порции мочи не должен интерпретироваться в контексте диагностики бактериурии - данный диагноз устанавливается только на основании соответствующим образом выполненных посевов мочи.
Проведение скрининга на выявление ББУ оправдано только у беременных (оптимальный срок беременности для скрининга – 12 - 16 недель) ввиду угрозы тяжелых осложнений у матери (сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (низкий вес новорожденных), у пациентов перед проведением инвазивных вмешательств (операция и/или инструментальное исследование) на органах мочеполовой системы (в т.ч. имеющих высокий риск развития кровотечения при повреждении слизистой), диализным пациентам с ББУ перед операцией трансплантации почки и с целью профилактики септических осложнений на фоне последующей иммуносупрессивной терапии. В остальных случаях скрининг на выявление ББУ не проводится.
Эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с ББУ не проводится. Как правило, лечение назначают тем пациентам, у которых скрининг на выявление ББУ является обязательным (см. выше). Лечение ББУ обязательно у беременных женщин, поскольку риск развития восходящей острой ИМП составляет 20 - 40%. Для лечения ББУ предпочтительно использовать в качестве препаратов 1-й линии фторированные хинолоны, а 2-й линии – нитрофураны. Данные препараты не создают в других тканях терапевтических концентраций, поэтому их применение сопровождается меньшими риском селекции резистентных штаммов микроорганизмов в популяции и нарушениями биоценоза макроорганизма. В качестве препаратов 2-й линии также можно использовать цефалоспорины (цефалексин, цефуроксим и цефиксим). Продолжительность курса антибактериальной терапии ББ составляет от 1 дня (фосфомицин) до 3 - 7 дней – в зависимости от клинической ситуации. При рецидивах повторно проводят лечение в течение 7 - 10 дней. При ББУ, возникшей после катетеризации мочевого пузыря, назначают однократный прием антибиотика.