По мнению ряда авторов, атеросклероз лежит в основе практически 90% всех случаев поражения (стеноза и окклюзии) подключичных артерий (ПКА). Более редкие причины стенозирующих и окклюзирующих поражений ПКА следующие: неспецифический аорто-артериит или болезнь Такаясу; экстравазальная компрессия каким-либо образованием, рубцом, аневризмой, добавочной костью; врожденная или приобретенная патологическая извитость сосудов; последствия травматических изменений и врожденные аномалии сосудов (гипоплазии или аплазии).
Изучая характер поражения ПКА при атеросклерозе, большинство авторов акцентирует свое внимание на преимущественной локализации процесса в устье и проксимальном сегменте ПКА до отхождения позвоночной артерии (ПА) и значительно реже отмечает пролонгированные (в т.ч. эшелонированные) формы процесса с вовлечением дистальных сегментов артерии. Также, при изучении частоты встречаемости поражения, было отмечено, что чаще поражается левая ПКА: соотношение поражения левой и правой ПКА, по данным ряда авторов, составляет 2,5 : 1. Более частое поражение левой ПКА объясняется ее анатомическими особенностями: непосредственным отхождением от аорты (и, следовательно, более сильной пульсовой волной), углом отхождения, сдавлением артерии при выходе из грудной клетки ( синдром верхней апертуры грудной клетки).
При локализации стеноза или окклюзии в устьях ПКА наблюдается ишемия верхних конечностей в результате дефицита кровотока и нарушения иннервации верхних конечностей вследствие ишемии нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга. Бассейн подключичной артерии является основным источником кровоснабжения шейного утолщения спинного мозга, и адекватной компенсации нарушений кровоснабжения не происходит. Среди всего возможного спектра клинических проявлений, сопровождающих окклюзирующие и стенозирующие поражения проксимальных отделов ПКА (и брахиоцефального ствола), заслуживает особого внимания изменения (своеобразные) со стороны неврологической симптоматики. Они были обусловлены обкрадыванием мозгового кровотока за счет ретроградного тока крови по позвоночной артерии, которое в 1960 году впервые описал L. Contorni. При ангиографическом исследовании у больного с окклюзирующим поражением ПКА он выявил ретроградный кровоток по одноименной ПА и заполнение дистальных сегментов ПКА, так называемый «синдром подключичного обкрадывания» (Subclavian StealSyndrome – SSS). Такой синдром имеет место именно при поражении проксимального сегмента ПКА, т. е. сегмента ПКА до отхождения ПА, как правило, атеросклеротического генеза [читать подробнее о синдроме подключичного обкрадывания].
В настоящее время общепризнано, что наиболее простым, безопасным и достоверным методом неинвазивной диагностики поражений подключичных артерий является ультразвуковая (УЗ) допплерография. Современные допплеровские измерители кровотока выполняют обработку получаемых спектрограмм в автоматическом и ручном режиме и дают количественные показатели индексов и скоростей кровотока исследуемых сосудов, позволяют устанавливать пути коллатерального кровоснабжения и дифференцировать степень синдрома позвоночно- подключичного обкрадывания. Методики УЗ-диагностики могут быть дополнены инвазивными процедурами. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование - метод, с помощью которого можно получать изображения тонких морфологических элементов, образующих стенку сосуда.
С появлением мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) с ее почти изотропным разрешением стало возможным оценивать даже мелкие сосуды диаметром около 1 мм. При МСКТА возникает меньше технических проблем и увеличивается производительность. Кроме того, уменьшается время сканирования и чувствительность к артефактам от движений, а также может значительно уменьшаться необходимое количество контрастного вещества, в некоторых случаях до 50 мл.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) [ увеличить рис. слева] с внутривенным контрастированием конкурирует с МСКТА, хотя пространственное разрешение при этом методе часто ниже, чем при МСКТА. Отсутствие ионизирующего излучения при МРА важно, особенно у молодых людей, при сосудистом скрининге и в случае повторных исследований. У пациентов с нарушением функции почек при МРА с внутривенным контрастированием требуется меньше контрастного средства и поэтому она менее нефротоксична. Тем не менее, КТА и МРА, как и ангиография, не способны визуализировать ранние этапы сосудистого воспаления или, напротив, остаточный воспалительный процесс у больных с длительно текущим заболеванием (например, при неспецифическом аорто-артериите).
Методиками лечения патологии ПКА являются: медикаментозное (с изменением образа жизни) и хирургическое, в т.ч. эндоваскулярное вмешательство (транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием или без). Сравнительный анализ хирургических и консервативных методик лечения показал целесообразность хирургической коррекции патологии. И, тем не менее, до настоящего времени мнения клиницистов по вопросу о показаниях к оперативному вмешательству расходится. Хирурги располагают различными по характеру оперативными вмешательствами при окклюзии ПКА. Окончательного мнения о выборе того или иного метода нет, несмотря на явную тенденцию отдавать предпочтение транспозиции ПКА в общую сонную артерию (однако выполнение этой операции не всегда представляется возможным) и сонно-подключичному шунтированию.
Методика стентирования ПКА не имеет принципиальных отличий от стентирования сонных артерий. Следует отметить, что при стентировании этих сосудов могут быть использованы как саморасширяемые (нитиноловые), так и баллон-расширяемые стенты. Стентирование ПКА необходимо в случаях эндоваскулярного лечения окклюзий ПКА, диссекций, выраженных резидуальных стенозов после баллонной ангиопластики. Однако некоторые авторы рекомендуют первичное стентирование во всех случаях для достижения лучшей проходимости и снижения количества повторных вмешательств. Противопоказаниями к проведению транслюминальной баллонной ангиопластики ПКА являются окклюзии позвоночной артерии с контралатеральной стороны при сохраненном антеградном кровотоке на стороне поражения.