Приапизм – длительная, болезненная эрекция, продолжающаяся более 4 - 6 ч, которая не сопровождается сексуальным желанием и не исчезает после эякуляции (согласно рекомендациям Американской Урологической Ассоциации, временным критерием приапизма является продолжительность эрекции более 4-х часов). Приапизм (его ишемическая форма - см. далее) является ургентным состояниям в урологии и требует неотложного и эффективного лечения, поскольку в 25 - 100% случаев приводит к развитию стойкой, резистентной к лекарственной терапии эректильной дисфункции вследствие развития в разной степени выраженности фиброза, а впоследствии и склероза кавернозных тел.
Этимология термина «приапизм» относиться к имени древнегреческого бога Приапа, который почитался как бог плодородия и имел огромный фалос – символ мужской силы. Приапизм относится к достаточно редким заболеваниям – инциндентность составляет 1,5 случая на 100 000 населения в год. Заболевание встречается во всех возрастных группах от новорожденных до стариков. При анализе распределения заболеваемости определяются два ее пика - между 5 и 10 годами жизни у детей и 20 - 50 годами у взрослых.
Следует отметить, что во время сна у любого здорового мужчины по нескольку раз за ночь возникают эрекции продолжительностью от 1 - 2 до нескольких десятков минут. При этом пробуждения не происходит или оно бывает столь кратким, что не остается в памяти. Ряд психических расстройств (неврозы, депрессии, органические заболевания головного мозга и т. д.) могут нарушать структуру и глубину сна, приводя к частым и более длительным пробуждениям в момент возникновения спонтанных ночных эрекций.
Этиология приапизма весьма разнообразна (известно более 50 этиологических факторов). Часто он возникает на фоне хронической интоксикации лекарственными средствами и химическими веществами (алкоголь, кокаин, психотропные средства, антигипертензивные препараты), в ряде случаев осложняет течение заболеваний нервной системы (психозы, миелит, сирингомиелия, опухоли головного мозга, последствия черепно-мозговой травмы, рассеянный склероз), системы крови (гемолитические анемии, особенно серповидно-клеточная [наиболее частая причина приапизма в детстве], лейкемия), злокачественных новообразований органов малого таза (злокачественная инфильтрация полового члена, метастатический фактор развития приапизма - рак простаты, рак мочевого пузыря, рак ректосигмоидного отдела кишечника, рак почки), травм промежности и половых органов (возникновению приапизма способствует образование артерио-синусоидального шунта внутри кавернозного тела), хронической почечной недостаточности, кавернита. В последнее время отмечается рост заболеваемости приапизмом вследствие широкого применения лекарственных средств для лечения эректильной дисфункции (в частности, самостоятельные интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, например, папаверин, фентоламин, простагландин Е1 [каверджекта]; пероральный прием силденафила [виагра] является редкой причиной приапизма), а также вследствие введения в кавернозные тела новокаина (при нарушении техники местной анестезии). Иногда выявить достоверный этиологический фактор приапизма не удается (идиопатический приапизм). Описаны случаи приапизма психического происхождения, возникающие одновременно у группы лиц. Так при землетрясении в Ташкенте приапизмом заболело более пяти тысяч человек. При извержении Везувия в 1944 г. также наблюдался приапизм у множества мужчин. Этиология подобных явлений также изучена недостаточно.
Анатомическая классификация разделяет приапизм на: однокорпоральный, двукорпоральный, трехкорпоральный. По временным характеристикам приапизм можно разделить на острый (впервые возникший случай), интермиттирующий (болезненные эрекции продолжительностью около 3 часов, сменяющиеся детумесценцией, после которой вновь возникают симптомы приапизма – боль и полная ригидность полового члена) и хронический (последний является, как правило, артериальным – см. далее). Гемодинамическая классификация приапизма:
венозный (ишемический или вено-окклюзивный приапизм) - наиболее частая и прогностически неблагоприятная форма приапизма; основой патогенеза данной формы приапизма являются нарушение венозного оттока и стаз крови, ведущие к развитию гипоксии и ацидоза – главных факторов альтерации (повреждения) кавернозных тел, в связи с этим вено-окклюзивный приапизм является неотложным состоянием в урологической практике, при котором требуется оказание экстренной медицинской помощи (желательно в первые 48 часов от начала заболевания);
артериальный (неишемический приапизм) - возникает при превышении артериального притока к половому члену при нормальном венозном оттоке, в связи с чем в кавернозной ткани циркулирует артериальная кровь и длительное время (до нескольких лет) не развиваются ишемические процессы; как правило, возникновение артериального приапизма связано с наличием патологической фистулы в кавернозном теле; артериальный приапизм по сравнению с вено-окклюзивным встречается редко, поэтому для подтверждения этого состояния требуется тщательная диагностика (использование в диагностике приапизма таких методов как дуплексная допплерография и ангиография сосудов полового члена позволяет, в большинстве случаев, точно локализовать очаг патологического процесса).
В литературе упоминается еще одна чрезвычайно редкая нозологическая форма приапизма – частичный приапизм, или частичный тромбоз кавернозного тела, который клинически характеризуется появлением ограниченного болезненного уплотнения, как правило ассиметричного, в проксимальной части одного из кавернозных тел, после езды на велосипеде, полового акта, приема марихуаны, полетов на самолете и при серповидно-клеточной анемии. В литературе описано не более 20 случаев данного заболевания.
Клиническая картина вено-окклюзивной формы приапизма характеризуется внезапным началом, обычно во сне. Половой член становится максимально напряженным, принимает не перпендикулярное, как при физиологической эрекции, а дугообразное положение и пригнут к животу. Мочеиспускание обычно не нарушается, так как кровью переполняются только кавернозные тела полового члена, а губчатое тело полового члена и головка члена в эрекции не участвуют. Сопровождается болевыми ощущениями у корня полового члена и в промежности, возникающими через несколько часов после начала приступа, иногда - отечностью полового члена, особенно крайней плоти. Половое влечение при приапизме отсутствует. Половые сношения, в которых некоторые больные ищут облегчения, не приводят к ослаблению эрекции, усиливают болезненность и не заканчиваются эякуляцией и оргазмом. Через 12 часов от начала эрекции в кавернозных телах развивается интерстициальный отек, сопровождающийся агрегацией тромбоцитов на базальной мембране. К концу первых суток происходит частичный некроз гладкомышечных клеток и частичная их трансформация в фибробласты. Через 48 часов при отсутствии лечебных мероприятий происходит формирование тромбов, прогрессируют фиброзные изменения кавернозных тел. Ригидность пениса в этих условиях поддерживается за счет отечно-некротических процессов в кавернозной ткани и сопровождается резким падением уровня интракавернозного давления (вплоть до 0 мм.рт.ст.) с выраженным ацидозом, свидетельствующих о необратимых изменениях в кавернозной ткани.
Перемежающийся ночной приапизм (псевдоприапизм) может возникать в любом возрасте и имеет тенденцию к многолетнему течению. Вначале эрекции с пробуждениями бывают довольно редко (например, раз в неделю), но постепенно усиливаются и учащаются, возникают по нескольку раз за ночь и становятся все более мучительными. В отличие от истинного приапизма эрекция ослабевает через какое-то время после пробуждения, опорожнения мочевого пузыря, прямой кишки, активных движений, ходьбы, приема снотворных и седативных препаратов, прикладывания холодных примочек. Желание половой близости отсутствует или появляется весьма редко. После совершения полового акта эрекция ненадолго ослабевает, а затем возобновляется вновь. По утрам больные ощущают усталость, разбитость, апатию. В половине случаев у больных имеются те или иные сексуальные расстройства - повышенная половая возбудимость с частыми адекватными эрекциями, возможны снижение полового влечения, ускоренная эякуляция, некоторое ослабление адекватных эрекций. Однако указанные нарушения половой функции беспокоят больных меньше, чем бессонница, затяжные болезненные эрекции и другие невротические расстройства.
Диагностика приапизма обычно не вызывает затруднений благодаря характерной клинической картине заболевания. Однако отличить ишемическую форму приапизма от неишемической позволяют только лабораторные и инструментальные методы, которые включают анализ газов аспирата кавернозной ерови, кавернозографию и дуплексное УЗИ кавернозных тел. Именно последнее является «золотым стандартом» дифференциальной диагностики форм приапизма, позволяющим неинвазивно и в то же время достоверно определять гемодинамическую форму приапизма и необходимость интракавернозных манипуляций.
Лечебный алгоритм при остром ишемическом приапизме разделяется по временному показателю и включает в себя следующие мероприятия: при продолжительности патологического процесса не более 6 часов - местное применение холода, транквилизаторы, средства, улучшающие реологию крови; при продолжительности патологического процесса свыше 6 часов - аспирация пенильной крови с промыванием кавернозных тел физиологическим раствором с добавлением альфа-адреномиметика, компрессия. Среди альфа-адренергические препараты в лечении приапизма наиболее распространены следующие: эфедрин 50 - 100 мг, адреналин 10 - 20 мкг, метараминол, норадреналин 10 - 20 мкг, фенилэфрин (мезатон) 100 - 500 мкг. Если приапизм персистирует (при повышении величины интракавернозного давления выше 50 мм.рт.ст.) необходимой лечебной процедурой является шунтирование кавернозных тел. Наибольшее применение в современной урологической практике нашел спонгио-кавернозный шунт по M. Al-Chorab (в т.ч. головчато-кавернозный шунт по M.Al-Chorab с модификацией), как достаточно простой и надежный.
Тактика лечения приапизма неишемического типа (т.е. артериального приапизма) в основном консервативная. Если при УЗИ не выявляют значительных повреждений кавернозных сосудов, тактикой ведения этих больных является динамическое наблюдение, в большинстве случаев происходят спонтанные ремиссии. При отсутствии разрешения заболевания и желании пациента применяют суперселективную эмболизацию кавернозных сосудов, которая на сегодняшний день является самым широко используемым и эффективным методом лечения артериального приапизма, однако он связан с риском возникновения эректильной дисфункции. При неэффективности эмболизации и наличии крупных артериовенозных фистул описаны случаи ревизии и лигирования сосудистых мальформаций (однако почти у половины больных после операции имелась тяжелая эректильная дисфункция). В стадии разработки находится такой метод лечения артериального приапизма, как использование метиленового синего. Возможный механизм действия данного препарата заключается в ингибировании фермента гуанилатциклазы и последующем снижении высвобождения оксида азота (мощного эндогенного вазодилататора). Однако, эффект действия этого препарата редко бывает стойким.
Лечебный алгоритм при рецидивирующем (интермиттирующем) приапизме заключается во введении системных симпатомиметических аминов (фенилпропаноламин, псевдоэфедрин или тербуталин), ежемесячных инъекциях ацетата лейпролида (люпрон), а также самостоятельно выполняемых интракорпоральных инъекций симпатомиметических аминов (! при атаках интермиттирующего приаипзма лечебная тактика остается такой же, как и при любых других вариантах ишемического, венозного, приапизма).
При перемежающемся ночном приапизме – псевдоприапизме, осложненным частыми и длительными пробуждениям (на фоне невроза, депрессии, в т.ч. при появлении навязчивых мыслей о патологическом характере ночных эрекций) назначается длительный курс лечения психотропными препаратами. Как один из основных методов терапии для пациентов с подобной патологией необходимы адекватные их состоянию курсы психотерапии, в том числе и аутогенная тренировка, гипноз, направленные на изменение отношения больного к возникающим ночным эрекциям и на улучшение качества сна. Также необходимо отметить, что лечение данной формы приапизма должно проходить при непосредственном участии врача-психотерапевта.