Оральный аллергический синдром (ОАС) - это уникальная аллергическая реакция, которая обусловлена перекрестной реактивностью между белками (или паналлергенами) свежих фруктов/овощей и пыльцы. Синдром встречается у 70% больных с сезонным аллергическим ринитом или поллинозом.
Обратите внимание: термин СОА применим к локальным реакциям на растительную пищу, возникающим на слизистой оболочке рта, в то время как состояние, при котором СОА сочетается с системными аллергическими реакциями, или только при одних системных реакциях на растительные пищевые аллергены у больных поллинозом, более уместен термин «синдром пыльцевой-пищевой аллергии».
Установлено, что вероятность развития ОАС выше у лиц женского пола, а также у больных бронхиальной астмой. Не ясно, почему некоторые больные поллинозом страдают ОАС, а другие - нет. Чаще всего пациенты с ОАС реагируют на яблоки, хотя другие фрукты (киви, банан, дыня, персик, ананас и др.) и овощи тоже могут вызвать его проявления (см. таблицу). Описан также синдром «полынь – сельдерей - морковь - специи».
Существует мнение, что ОАС распространен в большей степени у взрослых. Вместе с тем, вероятно, варьирует не столько частота наличия ОАС, сколько спектр гиперчувствительности к пищевым аллергенам. Так, у детей заболевание преимущественно ассоциировано с аллергенами яйца, рыбы, орехов, бобовых. У взрослых наряду с перечисленными продуктами значение приобретают овощи и фрукты.
Основной механизм болезни (ОАС) связывают с IgE-опосредованной дегрануляцией тучных клеток. Обычно пациенты с ОАС изначально сенсибилизированы пыльцой (аэроаллергенами), содержащей белки, гомологичные тем, что находятся в определенных фруктах и овощах (т.е. секреторные антитела пыльцы [sIgE] перекрестно реагируют главным образом с патоген-связанными белками растительных продуктов). Однако не каждый пациент сенсибилизированый к пыльце будет клинически иметь ОАС (возможно развитие отсроченных клеточно-опосредованных форм пищевой аллергии, например, атопического дерматита, при отсутствии ОАС).
Следует помнить, что пациент, сенсибилизированный к пыльце, может реагировать на пищевой аллерген без предшествовавшего с ним контакта. Например, сенсибилизация к пыльце амброзии полыннолистной может сочетаться с ОАС после употребления дыни, а сенсибилизация к пыльце березы может приводить к появлению этого синдрома после употребления яблок, персиков и вишни. Кроме того, могут быть перекрестные реакции между латексом и бананом, авокадо, персиком, киви, абрикосом, грейпфрутом, маракуйей, ананасом, каштаном.
Аллергический потенциал фруктов и овощей резко отличается в зависимости от сорта, географического произрастания, времени сбора урожая и т.д.
Чаще всего ОАС начинается у детей в дошкольном возрасте, но, как правило, сохраняется в зрелом возрасте тоже. Реакции на растительную пищу, в отличие от реакций на пыльцу, возникают круглогодично. Клинические симптомы ОАС: покалывание, зуд и жжение слизистых оболочек губ, рта и горла; слезотечение, зуд глаз и носа, насморк и чихание. У больных могут также развиться отек губ, языка и ощущение сдавливания в горле, а также могут появляться эритематозные элементы в периоральной области, на шее. Обычно симптомы появляются в течение 15 мин, реже - спустя один-два часа, после употребления аллергенного продукта (свежих фруктов или овощей), в некоторых случаях позже. Крайне редко орофарингеальные (ротоглоточные) симптомы прогрессируют до системных проявлений, которые встречаются у 3 - 9% пациентов в виде отека горла, распространенной крапивницы, кашля, свистящего дыхания и одышки (бронхо-обструктивный синдром), анафилаксии (2% случаев).
Дети младшего возраста, страдающие поллинозом и СОА, зачастую не могут адекватно рассказать о возникающих симптомах пищевой аллергии. Родители, будучи не всегда осведомлены о возможных перекрестных реакциях, воспринимают нежелание употребления свежих овощей и фруктов, как каприз своего ребенка. Поэтому у части больных еще до появления первых симптомов поллиноза наблюдают отказ от приема в пищу косточковых фруктов, меда и орехов.
В основном проявления болезни носят легкий характер или у некоторых больных они транзиторны (купируются самостоятельно). Другая особенность ОАС заключается в том, что пациент может не испытывать каких-либо симптомов, если фрукты/овощи пройдут кулинарную обработку. Практически все пациенты, страдающие ОАС, имеют в анамнезе аллергический ринит или конъюнктивит. Зачастую они связывают орофарингеальные симптомы с пыльцевой аллергией или аллергическим ринитом и потому даже не сообщают о них врачу.
Диагноз ОАС почти полностью основан на анамнезе болезни. Важнейшим инструментом диагностики является анкетирование пациентов. При сборе анамнеза выявляют симптоматику поллиноза и сезонность обострений, а также выясняют, какие конкретно пищевые продукты вызывают симптомы СОА. Поскольку часто СОА не вызывает тяжелую симптоматику, пациенты могут не предавать возникающим реакциям должного значения и не вспоминать о них при отсутствии специализированных опросников. Также необходимо выяснить, не было ли в анамнезе генерализованных проявлений пищевой аллергии: гастроинтестинальных, кожных, респираторных и анафилактических аллергических реакций, возникающих на растительную пищу.
Аллергодиагностика СОА in vivo может включать в себя стандартный прик-тест с коммерческими препаратами пыльцевых и пищевых аллергенов, прик-прик тест со свежими фруктами и овощами. Прик-прик (или «прик плюс прик») тест проводят и оценивают так же, как и стандартный прик-тест, но вместо экстрактов аллергенов используются свежие фрукты и овощи. При постановке прик-прик теста прикер сначала помещают в мякоть плода, а затем немедленно делают им укол кожи пациента. К наиболее точным методам in vivo диагностики СОА относят различные модификации открытых и слепых оральных провокационных проб с пищевыми продуктами растительного происхождения. Диагностика in vitro может включать в себя определение IgE-антител к растительным аллергенам в сыворотке крови иммунохемилюминисцентным методом, тест гистаминолиберации лейкоцитов.
Подтверждение ОАС с помощью прик-прик теста (игольного провокационного теста с натуральными аллергенами) более информативно, чем определение IgE-антител к фруктам и овощам, из-за лабильности и разрушения их аллергенов при получении диагностических коммерческих экстрактов.
Основой терапии различных проявлений пищевой аллергии является элиминационная диета. Ее составляют на основании анамнестических данных и результатов провокационных проб. Однако необходимо избегать чрезмерного устранения продуктов из рациона и исключать из пищи следует только те овощи и фрукты, которые действительно вызывали у пациента реакции. Поскольку эмпирически назначенная элиминационная диета с исключением более чем одного продукта, составляющего основу индивидуального пищевого рациона, негативно влияет на качество жизни (особенно у детей). Также доказано, что необоснованно ограниченная диета не только ведет к снижению ее питательной ценности и, соответственно, к недостаточности рациона, поэтому наличие ОАС создает ситуацию, при которой в реальных условиях невозможно исключение причинно-значимых продуктов.
Рацион питания пациентов, особенно при наличии сочетанной сенсибилизации к нескольким видам пыльцы и многим овощам, фруктам, орехам и специям существенно обедняется в связи с отказом от употребления в пищу аллергенных продуктов. Организм больного, страдающего СОА, не получает жизненно важных ингредиентов на протяжении практически всей жизни. К этим компонентам относятся прежде всего витамины групп С и Е, поступающие в организм с косточковыми фруктами и орехами. Для нормальной жизнедеятельности кишечника, формирования нормальной микрофлоры большое значение имеют фруктосахариды, пищевые волокна и клетчатка. За счет того, что они значительно увеличивают поверхность субстрата для жизненно важных бактерий, процессы усвоения пищевых ингредиентов происходит быстрее и качественнее. Отсутствие этих веществ ведет к развитию хронической патологии желудочно-кишечного тракта.
Поэтому необходимо употреблять в пищу растительные продукты с высоким содержанием витамина С и Е, фруктосахаридов и пищевых волокон, но не несущие перекрестные с пыльцевыми аллергены: ягоды (клюква, брусника, черника, облепиха, крыжовник, голубика), а также ростки пшеницы и овса, капусту, зелень, лук
При ОАС, развившемся вследствие перекрестной сенсибилизации между пищевыми аллергенами и пыльцой, у многих больных отмечается лучшая переносимость фруктов и овощей при использовании кулинарной и термической обработки (при термической обработке происходят конформационные изменения молекул аллергенов, и они теряют способность связываться с IgE-антителами). Таким образом, основной диетической рекомендацией для пациентов, у которых сырые фрукты и овощи вызывают появление симптомов СОА, может являться не полное исключение этих продуктов из рациона, а употребление в пищу только после их обязательной предварительной термической обработки.
Поскольку перекрестные реакции между пыльцевыми и пищевыми растительными аллергенами могут также вызывать генерализованные симптомы аллергии (и даже анафилаксию, если большое количество аллергена было принято внутрь) пациенты с анафилаксией в анамнезе должны иметь при себе противошоковый набор, куда входят адреналин, антигистаминные препараты и пероральные стероиды с инструкцией по их применению.
Существуют данные о значительном снижении интенсивности симптомов ОАС на фоне приема антигистаминных препаратов по сравнению с плацебо. Ряд исследований свидетельствует об эффективности специфической иммунотерапии аллергенами пыльцы березы в отношении ОАС у больных поллинозом. Показано, что клиническая толерантность при употреблении яблока и отрицательные результаты при проведении кожных аллергопроб сохраняются в течение 30 месяцев после проведения курса специфической гипосенсибилизации аллергенами пыльцы березы.