Тошнота (с рвотой или без нее) характерна для раннего периода беременности. В І триместре беременности тошнота, обычно кратковременная и самокупирующаяся, встречается у 90% женщин. Тошнота обычно начинается на 9 - 10 неделе беременности (редко с шестой), достигает пика на 11 - 13 недели и прекращается на 12 - 14 недели. У 1 - 10% беременных симптомы сохраняются до 20 - 22 недели беременности. В мягкой форме она известна как «утренняя болезнь беременных», обычно возникает по утрам и не беспокоит женщин в течение дня. Однако при тошноте беременных (с рвотой или без нее) возможны: повышенная утомляемость, слабость, головокружение, обострение обоняния, расстройство сна, ухудшение (искажение, извращение) вкуса, депрессия, тревожность, изменения настроения, невозможность концентрации внимания.
Причина тошноты во время беременности является предметом обсуждения. Это может быть проявлением гормональной перестройки и моторных расстройств ЖКТ в сочетании с психо-социальными факторами. При этом основное значение имеет эволюционная защита плода в период эмбриогенеза от вредных субстанций, содержащихся в пище, таких как микроорганизмы в мясных продуктах и токсины в растениях. Это подтверждается значительно меньшим числом выкидышей и мертворождаемости у женщин с тошнотой в ранний период беременности.
В большинстве случаев тошнота и рвота не влияют на течение беременности и рассматриваются как физиологическое состояние. Более того, их полное отсутствие связано с повышенным риском невынашивания беременности (иначе: женщины с легкой степенью тошноты и рвоты имеют лучшие исходы беременности, по сравнению с женщинами, не имеющими этих симптомов).
Чрезмерная рвота беременных (hyperemesis gravidarum, далее - ЧРБ) характеризуется упорной (неукротимой) тошнотой и рвотой в ранний период беременности и ведет к нарушениям водного и электролитного баланса, кетозу и снижению массы тела. ЧРБ, в отличие от тошноты и рвоты беременных, беспокоит женщин не только по утрам, но и в течение дня. ЧРБ встречается с частотой 3 - 10 случаев на 1 000 беременностей (чаще у городского населения) и развивается примерно у 2% беременных с тошнотой и рвотой беременных. ЧРБ является проявлением гестоза. ЧРБ обычно впервые диагностируется в начале І триместра, с 4 по 10 неделю. Симптоматика может сохраняться до 18 - 20 недели. (!) Пролонгации ЧРБ и усилению ее симптомов способствует наличие инфекций мочевой системы и даже бессимптомной бактериурии.
Факторами риска ЧРБ являются: ожирение, первая беременность, многоплодие, хронические заболевания (сопровождающиеся нарушением трофики тканей и пониженным питанием), диабет беременных, возрастные первородящие (старше 30 лет), юные первородящие, низкий образовательный и социальный уровень беременной, наличие тошноты и рвоты в период предыдущей беременности и др. Факторами риска также являются предшествующие беременности заболевания и состояния: заболевания щитовидной железы, психические расстройства, заболевания зубов, бронхиальная астма, курение беременной.
При тошноте у беременной (с рвотой или без нее) необходимо исключить заболевания ЖКТ, эндокринной, мочевой и нервной системы, а также аллергические реакции (в т.ч. на пищевые продукты и производственные факторы) и реакции на медикаменты. Сохранение или появление тошноты (с рвотой или без нее) во ІІ и ІІІ триместре должно быть немедленно рассмотрено, как возможные признаки других состояний и заболеваний:
Лечение тошноты у беременных зависит от выраженности симптомов. При легком (мягком) течении лечение должны включать немедикаментозные воздействия: ободрение, прогулки на свежем воздухе, выявление и исключение провоцирующих факторов, изменения характера и режима питания (диета; см. далее). Устранение провоцирующих внешних факторов, в том числе и производственных (беременная нуждается в освобождении от работы).
Диета. Частое и дробное питание (уменьшение объема и увеличение частоты приема пищи, прием пищи желателен при появлении чувства голода), увеличение приема углеводов и уменьшение приема жиров и специй, избегать пищи с неприятным запахом и вкусом. Отдых после приема пищи. Прием пищи начинается с питья чистой воды. В дальнейшем диета расширяется за счет крахмалсодержащих продуктов (кисель), затем крекеров и картофеля (печеный, вареный). Также беременным следует придерживаться следующих основных рекомендаций: исключить прием препаратов железа (если это согласовано с акушером-гинекологом); использовать высокобелковые (мясные) завтраки; употреблять напитки, обогащенные углеводами (сладкие); употреблять настои трав (чаи): для устранения тошноты и рвоты, особенно при самолечении, применяют растительные средства, среди которых, согласно анализу опубликованных данных, лидируют имбирь, ромашка, мята перечная (или кудрявая) и листья малины.
Беременная должна понимать, что фитопрепараты - это тоже лекарства, и употребление их в больших количествах не безопасно. Имбирь в дозах более 20,0 г/сут (сухого корня) может обладать мутагенными свойствами.
При среднетяжелом и упорном течении, в дополнение к общим мероприятиям, могут быть назначены противорвотные препараты. На сегодняшний день не существует стандартного алгоритма лечения тошноты и рвоты у беременных. Более того, многие из препаратов, применяемых при тошноте и рвоте у беременных, официально не зарегистрированы по данному показанию.
Следует учитывать, что в целом результаты последнего мета-анализа (исследований по лечению тошноты и рвоты у беременных) не позволяют сформулировать четких рекомендаций по лечению тошноты и рвоты у беременных в связи с методологическими недостатками многих исследований, гетерогенностью их участников, использованных вмешательств, групп сравнения и оцениваемых исходов.
В Канаде на основании результатов программы по изучению безопасности лекарственных средств Motherisk был предложен поэтапный алгоритм ведения беременных с тошнотой и рвотой:
На 1-ом этапе, поскольку у большинства женщин с индексом PUQE 6 рвота или позывы на рвоту отсутствуют, им рекомендуют изменение режима дня и режима питания. Возможно применение имбиря. У некоторых женщин благоприятный эффект оказывает иглоукалывание. При индексе PUQE >7 на 1-м этапе назначают пиридоксин (витамин В6) в дозе 10 мг и доксиламин (донормил) в той же дозе до 4 раз в день. Дозу корректируют с учетом тяжести симптомов. В случае отсутствия эффекта переходят ко 2-му этапу.
На 2-ом этапе к комбинации доксиламин + пиридоксин (витамин В6) добавляют дименгидинат (внутрь в дозе 50 - 100 мг каждые 4 - 6 ч или ректально в дозе до 200 мг/сут). В качестве альтернативы возможен прием прометазина в дозе от 12,5 до 25 мг каждые 4 - 6 ч внутрь или ректально. Если указанные меры оказываются неэффективными, переходят к 3-му этапу.
На 3-ем этапе добавляют (!) один из следующих препаратов: хлорпромазин (10 - 25 мг внутримышечно до 4 раз в сутки или 50 - 100 мг 3 - 4 раза в сутки ректально), метоклопрамид (5 - 10 мг 3 раза в сутки внутримышечно иливнутрь), ондансетрон (8 мг 2 раза в сутки внутрь), прохлорперазин (5 - 10 мг 3 - 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь), прометазин (12,5 - 25,0 мг 4 - 6 раз в сутки внутримышечно или внутрь).
В случае дегидратации проводят регидратационную терапию. С этой целью применяют растворы поливитаминов и питательных веществ или дименгидринат в дозе 50 мг (в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 20 мин) каждые 4 - 6 ч. В случае неэффективности терапии добавляют метилпреднизолон внутривенно струйно (15 - 20 мг каждые 8 ч) или в виде инфузии (1 мг/ч в течение 24 ч). В качестве альтернативы возможно применение ондансетрона внутривенно (по 8 мг в течение 15 мин 2 раза в сутки или инфузионно 1 мг/ч в течение 24 ч). В тяжелых случаях возможно энтеральное питание (назогастральный зонд).
Женщины с ЧРБ должны быть госпитализированы поскольку несвоевременное и/или неадекватное лечение ЧРБ может приводить к таким осложнениям как разрыв и перфорация пищевода, пневмоторакс, пневмомедиастинум, энцефалопатия, слепота, заболевания печени, почечная недостаточность, панкреатит, венозный тромбоз глубоких вен (в т.ч. ТЭЛА), центральный понтиальный миелиноз, рабдомиолиз, недостаточность витамина К и коагулопатия, разрыв селезенки, локальные инфекции, сепсис (в т.ч. и грибковый), жировая инфильтрация плаценты, потеря сознания, кома, смерть. При лечении пациенток с ЧРБ в стационаре могут применяться различные схемы лечения, включающие внутривенное введение жидкостей, противорвотных препаратов, тиамина, т.е. витамина В1 (во избежание развития энцефалопатии Вернике) и глюкокортикоидов, а также парентеральное питание ( подробнее).