Хламидии (Chlamydia) - уникальный облигатный внутриклеточный грамотрицательный бактериальный патоген, способный вызывать заболевания у человека и животных. Из 19 известных серотипов Chlamydia trachomatis восемь могут поражать урогенитальный тракт, другие являются причиной трахомы, венерической лимфгранулемы, инфекций лимфатической системы.
Бактерия характеризуется наличием бифазного жизненного цикла в виде внеклеточных элементарных телец и ретикулярных телец с внутриклеточной локализацией. Заражение происходит при контакте элементарных телец с эпителием урогенитального тракта, после чего наблюдаются процесс эндоцитоза (проникновения внутрь клетки) и трансформация метаболически неактивных элементарных телец в более крупные и метаболически активные ретикулярные тельца, способные размножаться. По завершении жизненного цикла хламидии вновь трансформируются в элементарные тельца, которые, разрушая мембрану, выходят наружу (экзоцитоз) и инфицируют соседние интактные клетки, распространяя инфекционный процесс. Важнейшим звеном патогенеза является внутриклеточная локализация возбудителя, которая препятствует развитию нормального иммунного ответа и эрадикации (уничтожению), способствуя персистенции инфекции.
Chlamydia trachomatis у мужчин является самой частой причиной уретритов вообще и самой частой причиной так называемых негонококковых уретритов в частности. По одним данным, хламидии в среднем выделяют в 30% случаев всех уретритов и более чем в 42% случаев негонококковых уретритов. По другим данным, у четверти пациентов с негонококковыми уретритами заболевание протекает бессимптомно, а хламидии обнаруживают примерно в половине всех случаев уретритов с клиническими проявлениями и без таковых. У 70% мужчин заболевание сопровождается выделениями из уретры и раздражением ее наружного отверстия, дизурией, симптомами эпидидимита и орхита (боль, отек мошонки, изменение структуры придатка яичка, лихорадка, расстройства мочеиспускания, выделения из уретры), или простатита, что обычно наблюдается через одну - три недели после инфицирования. Возможно развитие синдрома Рейтера.
Обратите внимание: как у мужчин, так и у женщин хламидиоз очень часто протекает совершенно бессимптомно, поэтому отсутствие каких-либо признаков болезни у одного из партнеров не означает отсутствие у него инфекции.
Степень влияния хламидийной инфекции на мужскую фертильность еще окончательно не определена, однако ряд весьма доказательных экспериментальных и клинических данных все-таки свидетельствуют о ее отрицательной роли. Например, исследования с использованием электронной микроскопии продемонстрировали возможности взаимодействия хламидий со сперматозоидами. Более того, элементарные тельца хламидий могут вести к апоптозу мужских половых клеток. Множество исследований выявили корреляцию между хламидийной инфекцией и количественными и качественными характеристиками спермы. Наконец, клинические наблюдения также свидетельствуют о взаимосвязи патогена с мужским бесплодием. Перспективным считается направление раскрытия аутоиммунных механизмов в нарушении фертильности вследствие перенесенного инфекционного заболевания.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины и обнаружения возбудителя в результате лабораторных исследований клинического материала (моча, отделяемое из уретры). Молекулярно-биологическое исследование направлено на выявление нуклеиновых кислот Chlamydia trachomatis методом полимеразной цепной реакции ( ПЦР). В настоящее время широко используется ПЦР в режиме реального времени (ПЦР-РВ). Данный вид исследования имеет самую высокую чувствительность (95 - 98%) и специфичность (99 - 100%), позволяя обнаружить возбудителя в концентрациях много меньших, чем предел обнаружения хламидий другими лабораторными методами. ПЦР может быть использована для определения генетического материала хламидий в любом клиническом образце, в том числе полученном неинвазивным способом (первая порция мочи). Отличительная особенность ПЦР-РВ – возможность одновременной диагностики нескольких этиологически значимых возбудителей, что особенно актуально для пациентов с подозрением на инфекции, передаваемые половым путем.
Культуральный метод признан золотым стандартом по специфичности (100%), однако вследствие низкой чувствительности (40 - 60%), трудоемкости, длительности и дороговизны процесса культивирования хламидий использование его в рутинной практике имеет существенные ограничения. Прямая иммунофлуоресценция отличается высокой степенью субъективности оценки результатов и низкой воспроизводимостью, а серологические методы, основанные на определении антихламидийных антител в сыворотке крови, для диагностики локализованной хламидийной инфекции не применяются. В этой связи в учреждениях практического здравоохранения следует отдавать предпочтение современным молекулярным методам диагностики (ПЦР и ПЦР-РВ).
Для получения наиболее достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение для пациента следующих условий:
не применять системные или местные антимикробные препараты в течение семи-восьми суток до обследования;
воздерживаться от мочеиспускания не менее двух часов до обследования;
воздерживаться от незащищенных половых контактов в течение суток до обследования;
кроме того, клинический матери- ал должен быть получен с учетом субъективных и объективных проявлений заболевания (материал из локуса, где имеются клинические проявления болезни).
Терапия хламидийной инфекции преследует такие цели, как элиминация возбудителя, разрешение клинических проявлений болезни, предупреждение развития осложнений и распространения инфекции. В лечении хламидийной инфекции традиционно используются препараты различных фармакологических групп: макролиды, тетрациклины и фторхинолоны (таблица). Определение чувствительности хламидий к антимикробному препарату в рутинной практике не проводится, поскольку стандартизированные методы тестирования антибиотико-резистентности к настоящему времени не разработаны. Кроме того, высокая клиническая эффективность антибиотиков не всегда коррелирует с показателями активности препаратов in vitro.
Препарат
Доза, кратность приема и длительность терапии
Доксициклин
100 мг два раза в сутки внутрь семь дней
Эритромицин
500 мг четыре раза в сутки внутрь семь дней или 250 мг четыре раза в сутки 14 дней
Азитромицин
1000 мг однократно внутрь
Джозамицин
500 мг три раза в сутки внутрь семь дней
Кларитромицин
250 мг два раза в сутки внутрь семь дней
Рокситромицин
150 мг два раза в сутки внутрь семь дней или 300 мг один раз в сутки семь дней
Левофлоксацин
500 мг один раз в сутки внутрь семь дней
Моксифлоксацин
400 мг один раз в сутки внутрь семь дней
Среди факторов, определяющих рациональный выбор терапии в каждом конкретном случае, следует отметить доступность того или иного антибиотика на рынке, репутацию производителя недорогих, но качественных генерических препаратов, индивидуальные особенности переносимости, характеристики, влияющие на комплаентность (например, возможность приема один раз в сутки для современных макролидов).
Пациенту следует разъяснить необходимость обследования его половых партнеров на хламидийную инфекцию и другие инфекции, передаваемые половым путем. Необходимо убедить его использовать барьерные средства контрацепции при половых контактах до полного излечения. Установление клинико-микробиологических критериев излеченности проводится через 3 - 4 недели после окончания терапии хламидийной инфекции.