Поиск эффективных и щадящих методов лечения рака ведется по разным направлениям и одним из них, несомненно, является фотодинамическая терапия. Еще в начале двадцатого столетия было обнаружено, что раковая клетка обладает одним чрезвычайно интересным свойством – она может селективно накапливать и некоторое время удерживать окрашенные вещества, как находящиеся в организме (эндогенные порфирины), так и вводимые в него извне (экзогенные порфирины). Возникла идея воздействовать на этот участок светом с длиной волны, возбуждающей лишь данные соединения, причем общая энергия света должна быть невысокой, чтобы не происходило поражения находящихся рядом здоровых клеток. Эта идея была реализована в 1978 году американским профессором Т. Догерти, который сообщил об успешном лечении первых 25 пациентов. В дальнейшем метод фотодинамической терапии рака получил развитие в Англии, Франции, ФРГ, Италии, Японии, Китае, ряде других стран, а с 1992 года и в нашей стране.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) – это современный, клинически обоснованный терапевтический метод, который базируется на принципе селективного цитотоксического повреждения опухолей. ФДТ является разновидностью химиотерапии, но в отличие от большинства способов, используемых в онкологии, при ФДТ необходимо сочетание как химиотерапевтических, так и физических методов воздействия (например, лазерное облучение). К преимуществам ФДТ следует отнести малую по сравнению с хирургическим лечением инвазивность, низкую системную токсичность, отсутствие генотоксичности, избирательность воздействия на опухолевый очаг, а также возможность многократного повторения курсов ФДТ. К недостаткам ФДТ относится: ограниченная глубина проникновения лазерного света (4 - 8 мм в зависимости от длины волны), зависимость эффективности процедуры от кровоснабжения и степени оксигенации опухоли, отсутствие морфологического контроля, высокая стоимость фотосенсибилизаторов, эмпирический характер подбора режимов воздействия.
На практике метод ФДТ включает четыре этапа (см. рисунок). На первом этапе пациенту вводят, обычно внутривенно, раствор фотосенсибилизатора (ФС). Второй этап продолжительностью от нескольких часов до трех суток необходим для накопления ФС в опухоли. При этом в зависимости от химической природы вещества и типа опухоли устанавливается определенное соотношение концентрации ФС в опухоли и окружающей нормальной ткани. Для используемых сегодня препаратов это отношение колеблется от 3 до 10. На этом этапе по флуоресценции ФС судят о размерах опухоли и ее расположении. На третьем этапе пораженный участок облучают светом определенной длины волны в течение 15 - 20 минут. В качестве источника света обычно используется лазер и система световодов, которая позволяет доставлять свет во внутренние органы. В участках опухоли, содержащих ФС, развиваются высокотоксичные фотохимические превращения, которые приводят к гибели раковых клеток. При этом соседние нормальные клетки сохраняются. Четвертый этап продолжительностью от 2 до 4 недель приводит к разрушению злокачественной опухоли и к частичному или полному восстановлению пораженных участков.
Во многих последних публикациях ФС разделены на поколения: 1-е поколение - ФС на основе гематопорфирина и его коммерческие аналоги, наиболее широко используемый и известный представитель фотофрин 1 и фотофрин 2 (Канада, США), фотосан (Германия), фотогем (Россия), HpD (Китай); 2-е поколение ФС представлено фталоцианинами, нафталоцианинами, бензопорфиринами, хлоринами, пурпуринами, тиопуринами, тексафиринами, порфиценами.
Наряду с поиском новых и эффективных ФС, разрабатываются и многочисленные источники света, как лазерные, так и нелазерные. К нелазерным источникам относятся ксеноновые и ртутные лампы, а в последнее время и матрица, состоящая из светодиодов. Выбор источника зависит от спектральных характеристик используемого ФС, а также от локализации и размеров новообразования. Для возбуждения производных гематопорфиринов и других ФС при проведении ФДТ используются различные лазерные системы: лазер на красителях с накачкой аргоновым лазером, лазер на парах золота, лазер на красителях с накачкой лазером на парах меди, лазер на красителях с накачкой эксимерным лазером, твердотельные лазеры с удвоенной частотой излучения. Но, в последние годы наибольшей и заслуженной популярностью пользуются диодные лазеры.
Общие показания и противопоказания к ФДТ формируются на основе преимуществ и недостатков метода. Для воздействия по «радикальной программе» подходят опухоли, способные накапливать ФС, локализованные в зонах, доступных для облучения лазерным светом, с небольшим инфильтративным и/или экзофитным компонентом, не превышающим глубины проникновения в биоткань лазерного света. Опухоли, не соответствующие данным критериям, могут рассматриваться как показания для паллиативной фотодинамической терапии с целью улучшения качества жизни или для сочетания фотодинамического воздействия с другими методами лечения.
Наибольшее распространение фотодинамическая терапия получила при немеланомных опухолях кожи, внутрикожных метастазах меланомы и рака молочной железы, предопухолевых заболеваниях и минимально-инвазивных формах рака шейки матки, опухолях слизистой оболочки полости рта и языка, опухолях центральной нервной системы, ранних формах рака пищевода, желудка, трахеи и бронхов, при невозможности использования стандартных методик, и при распространенных обтурирующих формах рака трубчатых органов с целью реканализации и улучшения качества жизни.
В последнее время установлена эффективность ФДТ в лечении ряда неопухолевых заболеваний (ФС способны избирательно накапливаться не только в опухолевых клетках, но также в микробных и поврежденных): ожоговых ран, гнойных ран, различных кожных заболеваний, в том числе хронических форм псориаза, ревматоидного артрита, акне, острого и хронического гайморита, хронического тонзиллита, дуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori. Пациенты с нейтропенией, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями находятся в группе риска развития осложнений после хирургических вмешательств, поэтому может быть рекомендовано использование ФДТ в комплексном лечении таких пациентов с целью санации операционной раны от антибиотико-резистентных штаммов. ФДТ приводит к гибели бактерий, простейших, грибов и вирусов без развития у них резистентности к этому повреждающему фактору. Кроме гибели микроорганизмов во время ФДТ уничтожаются многие патогенные факторы грамотрицательных бактерий: эндотоксины, протеазы. Исходя из возможностей ФДТ было предложено использование этого метода и в стоматологии для антибактериального воздействия на микрофлору системы корневых каналов зубов при проведении эндодонтического лечения, для обработки дентина перед пломбированием полостей при лечении кариеса. В последние годы предложено использование ФДТ для лечения воспалительных заболеваний пародонта, также этот метод может применяться для лечения периимплантита.
Абсолютные противопоказания для ФДТ: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, системная красная волчанка, кахексия, непереносимость препарата; относительные противопоказания: аллергические заболевания, отдаленные и регионарные метастазы. При анализе статуса больного в отношении показаний и противопоказаний лучшим критерием является индивидуальный подход с комплексной оценкой опухолевого процесса, возможностей и риска традиционных методов лечения, тяжести сопутствующих заболеваний и возможных осложнений.