Увеличенные лимфатические узлы у ребенка: «почему?» и «что делать?»
Увеличение лимфатических узлов (ЛУ) может быть результатом лимфаденита (ЛА) и лимфаденопатии (ЛАП). ЛА – это воспаление ЛУ, возникающее как осложнение после различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (например, туберкулез, актиномикоз, чума и др.). ЛА, как правило, представляет собой вторичный процесс. ЛАП - это системное увеличение ЛУ, не связанное с воспалением (воздействие некоторых медикаментов, пролиферация, метастазирование и т.п.). Наибольшее клинико-диагностическое значение имеет периферическая лимфаденопатия, которая может быть локальной и генерализованной, т.е. когда имеет место увеличение одной или нескольких групп ЛУ.
ЛУ располагаются во всех областях человеческого тела по ходу лимфатических сосудов и вместе с ними составляют лимфатическую систему. Периферические ЛУ группируются в подкожной клетчатке различных областей тела, где могут быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении - и визуально. Нормальные размеры ЛУ составляют 3 - 8 мм в диаметре, подчелюстные могут достигать 1 см, паховые - 1,5 см. Они единичные, мягкой консистенции, подвижные и при пальпации безболезненные.
Главными функциями ЛУ являются: иммунопоэтическая (синтез антител), гемопоэтическая (образование лимфоцитов), барьерная (задержка чужеродных структур, злокачественных клеток), стимулирующая (стимулирует размножение клеток различных органов), обменная (разрушение эритроцитов, участие в обмене гемоглобина, белков, жиров, витаминов). Экспериментально доказано, что в ЛУ происходит обмен между кровью и лимфой. Учитывая, что ЛУ собирают лимфу с определенных областей, при их увеличении легко судить о месте первичного заболевания.
У детей первого года жизни указанные свойства ЛУ несовершенны вследствие их слабой барьерной функции, что повышает риск генерализации инфекционного процесса (сепсис, туберкулез и др.).
Соматические лимфатические узлы располагаются подкожно на сгибательной поверхности суставов, движение которых способствует току лимфы. Так, на верхних конечностях соматические лимфатические узлы располагаются в подмышечной и локтевой ямках, а на нижних – в подколенной ямке и паховой области; они также локализуются в шейном и поясничном отделах позвоночного столба. Большинство ЛУ располагаются по принципу двусторонней симметрии.
Необходимо помнить, что отдельные группы периферических ЛУ обычно пальпируются у совершенно здоровых детей, в то время как увеличение до степени пальпируемости ЛУ особых локализаций в большинстве случаев является признаком заболевания. Особо важное клиническое значение придается исследованию шейных и паховых ЛУ, так как к ним оттекает лимфа одновременно от опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Во всех возрастных группах и для всех обычно пальпируемых лимфатических групп признаком лимфаденопатии является увеличение размеров ЛУ более 1 см по его большему диаметру. Из этого правила есть два исключения: для эпитрохлеарных, т.е. локтевых, ЛУ особо критическим является размер 0,5 см, а для паховых – 1,5 см. Кроме того, особого внимания и тщательного диагностического алгоритма требуют ЛУ размером более 2 - 2,5 см.
У 1/3 здоровых новорожденных удается пропальпировать шейные, подмышечные и паховые ЛУ размером 3 - 12 мм. В дальнейшем, по мере контакта ребенка с различными инфекционными стимулами, ЛУ увеличиваются в размерах и становятся доступными к пальпации у большинства детей. Считается, что максимальных размеров ЛУ достигают в возрасте 2 - 12 лет, после чего постепенно уменьшаются. Почти всегда у детей можно пропальпировать нижнечелюстные (как следствие респираторных инфекций), подмышечные и паховые (вследствие микротравм конечностей) ЛУ. Увеличение надключичных, эпитрохлеарных, и подколенных лимфоузлов (до степени пальпируемости) с высокой степенью вероятности является признаком патологии (пальпируются менее чем у 5% здоровых детей); у детей старше 2 лет кроме перечисленных областей патологичным считается также наличие пальпируемых затылочных и заушных (сосцевидных) лимфоузлов (некоторые авторы относят сюда и переднеушную группу). Следует помнить, что при наличии ЛАП категорически запрещены инсоляция и физиотерапевтические процедуры.
Общепринятой классификации ЛАП не существует. В качестве рабочей классификации можно использовать нижеприведенную (Казарезова Т.И. и соавт., 2006):
Диагностический алгоритм при локальной и регионарной ЛАП (Дворецкий Л.И., 2005):
Диагностический алгоритм при генерализованной ЛАП (Дворецкий Л.И., 2005):
Дополнительные признаки и их диагностическое значение у больных с ЛАП:
Необходимо помнить о патологических процессах, мимикрирующих под увеличенный ЛУ: инфекция или камни слюнных желез (увеличенные слюнные железы трудно захватить пальцами, тогда как края лимфоузлов, как правило, хорошо определяются), врожденные аномалии (фарингеальная киста, срединная киста шеи), узел щитовидной железы отек либо гематома мягких тканей вследствие травмы или укуса насекомых, паховая грыжа, липома, гемангиома, лимфангиома.