Лактационный маститы (ЛМ) это воспаление тканей молочной железы (паренхимы и интерстиция), возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации. ЛМ являются нередкой патологией молочных желез у родильниц. Частота их в среднем составляет 5 % по отношению к общему количеству родов. Маститы возникают вследствие инфицирования молочных желез патогенными микробами, главным образом стафилококками (доминирующим возбудителем послеродового мастита является золотистый стафилококк).
В 1973 г. в журнале «Акушерство и гинекология» была опубликована первая научная статья Б.Л. Гуртового, посвященная изучению лактационного мастита, под названием «Клиника и лечение послеродового (лактационного) мастита». В этой статье впервые указывалось на особое место новорожденных в эпидемиологии послеродовых маститов. Было показано, что путь инфицирования молочных желез при грудном вскармливании новорожденного, носителя золотистого стафилококка, является доминирующим. При исследовании микрофлоры носоглотки новорожденных патогенные стафилококки в 1-й день жизни были обнаружены у 10 - 15% детей, на 3 - 4-й день жизни - у 70 - 75% детей, на 7-й - более чем у 90% детей. Сравнение микрофлоры, высеваемой у матерей с маститом из отделяемого молочных желез, с микрофлорой носоглотки новорожденных обычно обнаруживает их идентичность. Нередко в акушерских стационарах отмечается параллелизм между вспышками стафилококковых заболеваний среди новорожденных и увеличением частоты лактационных маститов. Это обстоятельство дало основание авторам рассматривать послеродовой мастит как проявление госпитальной инфекции. Значительно реже источником инфекции становится сама родильница или медицинский персонал с проявлениями стафилококковой инфекции.
Предрасполагающими факторами к развитию воспаления в железе являются: застои молока (способствуют накоплению и размножению патогенных микроорганизмов), появление трещин сосков, аномалии развития сосков (плоские, втянутые), структурные изменения молочных желез (рубцовые изменения, мастопатия), перенесенные во время беременности инфекционные заболевания, осложненное течение родов, нарушение гигиенических принципов кормления ребенка, отсутствие надлежащих санитарно-гигиенических условий в родильных отделениях и недостаточное соблюдение принципов предупреждения мастита в домашних условиях.
Лактостаз - застои молока, - трактуются некоторыми авторами как субклиническая стадия мастита или именуются патологическим нагрубанием, предмаститным состоянием. Лактостаз клинически проявляются жалобами на появление слабой боли в железе, ощущением неловкости, покалывания. Объективно выявляется болезненное напряжение, припухлость всей железы и уплотнение отдельных долек. Уплотненные дольки можно захватить пальцами рук и смещать в толще железы. Уплотнение при застое молока имеет бугристую (зернистую) поверхность. Температура тела нормальная или слегка повышена, общее состояние не страдает. После опорожнения молочной железы неприятные ощущения ликвидируются и уплотнения в железе пропадают.
ЛМ имеет три стадии развития (соответствуют стадиям воспалительного процесса): серозная, инфильтративная и гнойная. Серозный мастит имеет острое начало заболевания в виде: повышения температуры тела до 38 °С (и выше), озноба, слабости, боли и чувства тяжести в молочной железе, уплотнения в различных отделах молочной железы, умеренной гиперемии в области поражения, затрудненного сцеживания. Если появляются: болезненный плотный инфильтрат в молочной железе и увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов, тогда можно с высокой степень вероятности диагностировать инфильтративный мастит. Гнойный мастит проявляется выраженными симптомами интоксикации (повышение температуры тела до 39 °С и выше, озноб, головная боль, потеря аппетита, слабость, плохой сон), резко болезненной пальпацией молочной железы, гиперемией кожи над пораженным участком и изменением формы молочной железы (например, при инфильтративно-гнойном мастите молочная железа имеет вид пчелиных сот). Уточняют диагноз с помощью лабораторного обследования (общий анализ крови: лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг, повышение СОЭ), бактериологического исследования молока (обнаружение патогенных возбудителей в молоке более 510*2 КОЕ/мл), ультразвукового исследования молочной железы.
Наряду с типичной клинической картиной серозного, инфильтративного и гнойного ЛМ встречаются стертые, субклинические формы заболевания, которые характеризуются невыраженностью симптомов, а иногда и полным их отсутствием, несоответствием между клиническими проявлениями и истинной тяжестью процесса; возможно и позднее начало ЛМ, через 2 - 4 недель после родов.
Антибиотики являются основным компонентом в комплексной терапии ЛМ. Их следует назначать сразу же после установления диагноза, что в значительной степени определяет эффективность лечения и предотвращает развитие гнойного процесса. Препаратами выбора для лечения ЛМ в современных условиях следует считать «защищенные» пенициллины и цефалоспорины, не разрушающиеся микробным ферментом -лактамазой. Наиболее эффективна при лечении любой формы лактационного мастита группа «защищенных» пенициллинов - ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, имеющих в составе соединение, которое блокирует разрушающее действие микробных протеаз, и обеспечивает тем самым высокую активность и широкий спектр действия препаратов. В качестве альтернативной схемы может использоваться гентамицин и линкозамиды. Помимо антибактериальных препаратов, в комплексную терапию послеродового мастита входят иммуномодулирующие средства, инфузионные среды, аналгезирующие и противовоспалительные средства, а также физические методы лечения
В период заболевания ЛМ независимо от его клинической формы вскармливание ребенка как больной, так и здоровой молочной железой запрещается. Вопрос о возможности его возобновления решается индивидуально на основании бактериологического исследования молока.
ЛМ всегда начинается с застоя молока, поэтому быстрая ликвидация лактостаза в значительной мере способствует повышению эффективности комплексной терапии: начинающийся мастит в ряде случаев удается купировать путем активного опорожнения молочных желез и ликвидации застоя молока, еще до назначения антибиотиков. При этом необходимо учитывать временной фактор: сохраняющаяся гипертермия тела и болезненное уплотнение в молочной железе через сутки от начала активного сцеживания требует незамедлительного проведения комплексной терапии у больной с маститом, включающей антибиотики и средства, подавляющие лактацию, причем последние назначают при любой клинической форме мастита: при серозном и инфильтративном мастите следует проводить временное торможение (т.е. снижение интенсивности) лактации, при гнойном мастите во всех случаях необходимо подавление (т.е. полное прекращение) лактации. С целью торможения или подавления лактации используется бромкриптин (парлодел). Торможение лактации (при серозной и инфильтративной форме мастита): парлодел 2,5 мг 2 р/сут 3 - 5 дней; подавление лактации (при гнойной форме): парлодел 2,5 мг 2 р/сут 14 дней (иногда 21 день) или агонисты дофамина: достинекс, берголак (каберголин) 250 мкг каждые 12 час в течение 2-х дней. Вопрос о возможности возобновления лактации после излечения мастита решается индивидуально).
В противоположность традиционным представлениям, не следует больным маститом ограничивать прием жидкости. В настоящее время доказано, что значительное количество выпитой жидкости (3 л и более) тормозит секрецию пролактина передней долей гипофиза и приводит к снижению интенсивности молокообразования. Таким же рекомендациям по питьевому режиму следует придерживаться и при возникновении лактостаза.
Профилактика мастита в послеродовом периоде. После родов родильница должна поступать в тщательно обработанную палату: проветривание и облучение ультрафиолетовыми лучами. Специальная медсестра отделения должна ознакомить родильницу с правилами и техникой кормления ребенка и сцеживания молока. Большое значение имеют ежедневное мытье каждой родильницей рук стерильной щеткой, обмывание тела до пояса (особенно тщательно молочных желез и сосков) проточной водой с мылом и вытирание их специальной пеленкой, сменяемой каждый раз. Для лежащих родильниц это мероприятие должно заменяться обтиранием молочных желез ватным шариком (отдельным для каждой железы), смоченным 2% раствором салицилового спирта. Эффективность указанных мероприятий систематически проверяется исследованием смывов с кожи сосков молочных желез на наличие патогенных микробов.