… признано, что потенциально большие ограничения догоспитальной реанимации обусловлены задержкой во времени и неудачами, которые связаны с получением сосудистого доступа.
Внутрикостная инфузия (ВКИ) - это эффективная, надежная и сравнительно простая техника, предназначенная для получения быстрого сосудистого доступа для введения жидкостей, а также медикаментов в неотложных ситуациях. По механизму действия ВКИ мало чем отличаются от внутривенных.
На данный момент существует более 450 научных статей, более 160 000 случаев в обзорных журналах и множество исследований, подтверждающих быстроту, эффективность и безопасность внутрикостного доступа. Проведено более двадцати фармакокинетических исследований на животных, доказывающих аналогичность внутрикостной и внутривенной инфузии. Также есть данные многих мультицентровых проспективных исследований, проведенных в более чем 16 службах экстренной помощи.
Впервые внутрикостное пространство было рассмотрено как составляющая циркуляторного кровеносного русла в 1922 г. C. Drinker (1922). Врач из Гарвардского университета исследовал циркуляцию крови в грудине и заключил, что раствор, введенный в костный мозг, быстро всасывается в центральный кровоток, обеспечивая возможность для сосудистого доступа, когда традиционные методы инфузии неприменимы. Было признано, что костный мозг функционирует как «неспавшаяся» вена и способен обеспечить путь для быстрого сосудистого доступа.
До недавнего времени процедура ВКИ рассматривалась, скорее, как техника скорой помощи педиатрических пациентов и проводилась только в тех случаях, когда все другие средства были исчерпаны - у детей могут быть недоступны вены, однако всегда доступны большеберцовые кости. Однако в последнее время использование внутрикостных доступов возвращается. Метод признается в качестве значимого дополнения у взрослых для переливания жидкости и введения медикаментов. Это связано с увеличением числа рекомендаций относительно более быстрого рассмотрения внутрикостного пути введения на фоне повышения возможностей новых устройств для ВКИ: несмотря на популярность внутрикостного доступа в педиатрической неотложной медицине, до недавнего времени возможности внутрикостного доступа у взрослых пациентов были ограничены из-за достаточно твердой консистенции взрослой кости, которая делает механический ВКД практически невозможным, ситуация изменилась с внедрением автоматизированных устройств, предназначенных для облегчения проведения данной процедуры.
Согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 31.03.2008 № 154н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2005 № 752 «Об оснащении санитарного транспорта», использование внутрикостного введения лекарственных средств на догоспитальном этапе было регламентировано и в Российской Федерации. В настоящее время оснащение выездных бригад СМП внутрикостными наборами предусмотрено Приказом МЗ РФ от 07.08.2013 № 549н.
Ранее наиболее распространенным методом установки внутрикостного доступа являлся мануальный, в настоящее время набирают популярность автоматизированные устройства (дрель с одноразовыми иглами EZIO, шприц-пистолет B.I.G. и др.). Наиболее распространенной точкой для введения иглы является проксимальный отдел большеберцовой кости. У взрослых пациентов (40 кг и больше) одобрено три точки внутрикостного доступа: дистальный и проксимальный эпифизы большеберцовой кости и головка плечевой кости. У детей (от 39 кг и меньше) - проксимальный и дистальный эпифизы большеберцовой кости, дистальный эпифиз бедренной кости ( алгоритм применения внутрикостного доступа на примере системы EZIO).
Показания для ВКИ (начиная с догоспитального этапа): трудности установки внутривенного доступа при сердечно-легочной реанимации, при нарушении уровня сознания, при декомпенсированной дыхательной недостаточности, при гемодинамической нестабильности, при быстрой индукция в наркоз, при невозможности забора анализов в экстренных и критических ситуациях. В соответствии с рекомендациями АНА (American Heart Association), ERC (European Resuscitation Council) и ILCOR (International Liason Committee on Resuscitation) внутрикостный доступ применяется у пациентов любого возраста, является второй линией выбора у взрослых - после двух неудачных попыток катетеризации периферических вен в течение 60 с, и первой линией выбора у педиатрических пациентов (по ряду других рекомендаций критерием установки внутрикостного доступа является невозможность катетеризации переферических вен более 3 попыток или более 90 сек. у пациентов всех категорий). В соответствии с вышеуказанными руководствами и в свете новейших исследований, доказывающих отсроченную эффективность и пониженную управляемость фармакологическим эффектом по сравнению с внутрикостным доступом эндотрахеальное введение препаратов из рекомендаций исключено.
Противопоказаний для внутрикостного доступа (ВКИ) немного. Единственными общепринятыми противопоказаниями для внутрикостного доступа являются перелом кости (которую нужно использовать как место доступа), инфекция или ожог в месте введения. Относительные противопоказания включают такие болезни, как несовершенный остеогенез и тяжелый остеопороз. Кроме того, если произведенная попытка создания внутрикостного доступа была неудачной, дальнейшие попытки на этой кости не должны проводиться из-за потенциальной утечки из места предшествующего попытки.