Нестабильность плечевого сустава – это нарушение центрации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки вследствие несостоятельности стабилизирующих структур. Степень нарушения центрации или смещения головки плечевой кости характеризуется децентрацией, подвывихом или вывихом плеча. Нестабильность плечевого сустава может быть атравматической, травматической и смешанной.
Атравматическая форма нестабильности плеча у детей имеет в своей основе врожденную аномалию развития и может проявляться гипоплазией или дисплазией анатомических элементов плечевого сустава: головки плечевой кости или задненижнего края суставной впадины лопатки, или суставного отростка лопатки. Также вариантами атравматической нестабильности плечевого сустава являются истинный врожденный вывих и произвольный вывих. При исследовании причин произвольного вывиха у детей было отмечено, что он встречается с 5 - 7-летнего возраста и характеризуется отсутствием каких-либо анатомических изменений в плечевом суставе.
Большое значение в возникновении травматической формы нестабильности плечевого сустава имеют: повреждение связочного аппарата (плечевого сустава), дефекты суставной губы, переломы суставной поверхности лопатки и головки плечевой кости. У детей к травматическим формам нестабильности также нужно относить и врожденный травматический вывих плеча вследствие грубых манипуляций во время родовспоможения. Так как врожденный травматический вывих плеча сопровождается эпифизеолизом головки плечевой кости, то данную патологию нужно рассматривать и как травматический переломовывих плеча у новорожденных.
Смешанные формы нестабильность плечевого сустава включают признаки травматического характера и атравматического. По данным литературы, к смешанным формам нестабильности относят врожденный (вторичный) вывих или подвывих плеча вследствие травматического повреждения плечевого сплетения. Вторичный вывих или подвывих у детей в периоде новорожденности встречается в значительном проценте случаев от всех нарушений в плечевом суставе, и ошибочно диагностируется как диспластический, хотя является первично нейрогенным с последующим развитием диспластических изменений в плечевых суставах. Таким образом, смешанные формы несут мультифакториальные признаки нестабильности.
Методы обследования. Рентгенография плеча у детей обладает высокой степенью достоверности, с помощью данного метода можно выявить вывих или подвывих плеча. В диагностически сложных случаях выполняется компьютерно-томографическое исследование. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию и степень повреждений костных структур или обнаружить их диспластические изменения. По мнению ряда авторов данный метод обследования имеет большую лучевую нагрузку, что ограничивает его использование в педиатрии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить степень повреждений мягкотканных структур плечевого сустава, особенно суставной губы, капсулы и коротких ротаторов плеча. Выявлено, что МРТ-верификация данных повреждений по сравнению с артроскопией или открытой операцией при поражении суставной губы составляет 95%, а при повреждении связок - 90%. Данный метод проводится при длительном обездвиживании пациента в закрытом пространстве, что требует применения общей анестезии у детей и затрудняет применение в практике. Ультразвуковое исследование плеча не является диагностически значимым методом, в силу следующих причин: неполноценная визуализация глубоко расположенных мягкотканных структур, операторозависимость, высокая вероятность появления артефактов изображения при некорректном исследовании, отсутствуют достоверные возрастные критерии оценки.
Методы лечения. Нестабильность плечевого сустава, проявляющаяся даже единичным эпизодом вывиха, может привести к раннему артрозу плечевого сустава, и поэтому данная категория детей нуждается в лечении. Атравматическая форма нестабильности плеча, проявляющаяся произвольным вывихом плеча у детей, должна лечиться хирургическим методом только при возникновении болевого синдрома, у таких пациентов эффективна операция, направленная на уменьшение объема капсулы. При лечении детей с травматической формой нестабильности плечевого сустава, проявляющейся травматическим вывихом плеча, господствует подход, согласно которому производится раннее щадящее закрытое вправление с использованием атравматичных тракционных методов под обезболиванием с последующей иммобилизацией на 3 - 4 недели и ограничением функциональной нагрузки на сустав в течение полугода. Группа исследователей в 2008 году представила результаты многолетнего исследования и пришла к выводу, что консервативный метод лечения высокоэффективен у детей, и по завершению иммобилизации рекомендуют проводить реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление сустава и силы мышц плечевого пояса. При лечении детей со смешанными формами нестабильности плеча вследствие поражения плечевого сплетения применяют открытые хирургические методики, а также рекомендуют производить корригирующие остеотомии. По данным некоторых авторов высокоэффективной методикой лечения смешанной формы нестабильности плеча является артроскопический релиз подлопаточной мышцы.