Редкость заболевания (в литературе чаще описывают единичные наблюдения), неспецифичность клинических проявлений и возможное развитие симптомов, характерных для других хирургических заболеваний брюшной полости, обусловливают низкую частоту постановки правильного диагноза заболеваний отростков на дооперационном этапе (диагноз чаще устанавливают интраоперационно во время диагностической лапароскопии или лапаротомии по поводу предварительного диагноза других заболеваний органов брюшной полости и малого таза).
Заболевания отростков встречаются в основном у лиц зрелого и пожилого возраста (от 20 до 82 лет) без значительных различий в частоте у мужчин и женщин. Крайне редкое возникновение заболеваний отростков у детей обусловливает значительные диагностические трудности у этой категории пациентов. По данным большинства авторов, значительная часть пациентов с заболеваниями отростков имеют избыточную массу тела, чаще всего ожирение.
Этиология заболеваний отростков окончательно не установлена, авторы предлагают различные причины и факторы, влияющие на развитие заболевания. Считают, что перекрут, тромбоз артерий отростка, спонтанный венозный тромбоз с последующим развитием ишемического или геморрагического инфаркта являются основными причинами возникновения первичного воспаления отростка с последующим развитием его некроза. Вторичное воспаление отростка возникает как осложнение других воспалительных процессов в брюшной полости (дивертикулита, аппендицита, холецистита, панкреатита, болезни Крона и др.).
Факторами, предрасполагающими к возникновению заболевания отростков, считают относительно большую величину отростка и наличие длинной ножки, которая обусловливает мобильность отростка и возможность возникновения перекрута и последующей ишемии и некроза. Наибольшую длину имеют отростки сигмовидной и слепой кишки, в связи с чем именно в этих отделах толстой кишки чаще обнаруживают перекрут отростка. Кроме того, вклад в развитие перекрута отростков в этих отделах вносит и большая мобильность сигмовидной и слепой кишки, расположенной интраперитонеально по сравнению с расположенной мезоперитонеально восходящей и нисходящей ободочной кишкой. Фактором, способствующим развитию заболеваний отростков, считают различные нарушения моторной функции кишечника: наклонность к спастическому состоянию кишечника или его атонии, усиленная перистальтика кишечника. Не исключается возможность возникновения спонтанного перекрута. К факторам, способствующим развитию перекрута отростка, также относят тяжелую физическую нагрузку, резкие движения (сгибание, разгибание и др.), голодание или переедание, недавнее резкое снижение избыточной массы, закрытую травму живота, наличие послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости.
Клинические проявления заболеваний отростков не имеют патогномоничных симптомов и часто протекают под маской других острых хирургических, гинекологических и урологических заболеваний. Наиболее частыми диагнозами на дооперационном этапе у пациентов с заболеваниями отростков являются дивертикулит, острый аппендицит, почечная колика, перитонит, заболевания придатков матки, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость и др. В ряде наблюдений возможно бессимптомное течение, при этом заболевание отростков может оказаться случайной операционной находкой.
Сроки поступления больных в стационар от начала заболевания составляют от нескольких часов до 8 дней (в среднем 1 - 3 дня). Ведущим симптомом при заболеваниях отростков являются боли в животе, локализация которых обычно соответствует локализации пораженного отростка. В большинстве наблюдений боли локализуются в левой или правой подвздошной области, что наиболее часто приводит к постановке предоперационного диагноза дивертикулита и острого аппендицита соответственно. Характерно острое начало заболевания с появления внезапных постоянных болей, которые могут периодически усиливаться. В большинстве наблюдений при отсутствии вовлечения в воспалительный процесс соседних органов иррадиации болей не наблюдается. Самостоятельный прием различных препаратов (спазмолитиков, анальгетиков) не купирует боли. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, глубокой пальпации живота. Именно нарастание болевого синдрома и неэффективность самостоятельного приема лекарственных средств вынуждают пациентов обращаться за медицинской помощью.
Тошнота, рвота, задержка стула и газов, диарея в большинстве наблюдений отсутствуют (встречаются не более чем у 30% больных), что является отличительной особенностью заболеваний отростков по сравнению с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная, в 60% наблюдений бывает субфебрильная температура. Заболевания отростков в отличие от других острых хирургических заболеваний брюшной полости характеризуются более мягким течением, более медленным нарастанием симптомов.
При физикальном обследовании в большинстве наблюдений живот симметричен, участвует в дыхании, не вздут. Определяется локальная болезненность при пальпации, а также в ряде наблюдений четко локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки. Чем значительнее размер пораженного отростка и степень перекрута (полный или неполный), тем сильнее боли и отчетливее напряжение мышц передней брюшной стенки и перитонеальные симптомы. В некоторых случаях возможно обнаружение пальпируемого образования в брюшной полости. При попытке подтягивания передней брюшной стенки может отмечаться усиление боли, что обнаруживается при наличии сращений отростков с париетальной брюшиной. При локализации болей в правой подвздошной области нередко выявляются симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского и др.), что приводит к существенным диагностическим трудностям.
Длительное течение заболевания отростков может стать причиной прогрессирования воспалительных и деструктивных процессов с развитием инфильтрата, вовлекающего другие органы брюшной полости и малого таза, абсцесса брюшной полости, перитонита, внутрибрюшного кровотечения, спаечного процесса и кишечной непроходимости. В таких ситуациях на первый план выступают симптомы не заболевания отростка, а развившегося осложнения, что существенно затрудняет диагностику причины его развития и может привести к постановке ошибочного диагноза. При этом пациент может предъявлять жалобы на дизурические явления (при вовлечении в инфильтрат стенки мочевого пузыря), боли в правом подреберье (при вовлечении желчного пузыря или печени), появление рвоты, вздутия живота, задержки стула и газов (при развитии кишечной непроходимости). В ряде наблюдений именно развитие осложнения служит показанием к оперативному лечению, а заболевание отростка обнаруживают только интраоперационно.
Длительное течение заболевания отростка может приводить к тому, что подвергшийся кальцификации некротизированный отросток отделяется от стенки кишки, образуя свободное тело брюшной полости. Чаще всего нахождение свободного тела в брюшной полости протекает бессимптомно и является находкой во время КТ, МРТ или во время операции. Однако иногда свободное тело брюшной полости может способствовать развитию кишечной непроходимости или задержки мочи.
Важно, что лабораторные показатели у пациентов с заболеваниями отростков также не демонстрируют каких-либо специфических изменений. В анализах крови могут отмечаться умеренный лейкоцитоз (до 12 х 10*9 /л), незначительное повышение уровня С-реактивного белка, однако эти изменения встречаются при большом количестве различных заболеваний. В таких ситуациях существенную роль играют инструментальные методы исследования - УЗИ, КТ, МРТ и лапароскопия, хотя диагностическая ценность их неодинакова (одним из наиболее точных методов неинвазивной инструментальной диагностики заболеваний отростков являются КТ и МРТ брюшной полости, позволяющие визуализировать пораженный сальниковый отросток). В настоящее время наиболее точным методом диагностики заболеваний отростков является лапароскопия, дающая возможность при верификации диагноза в большинстве наблюдений провести малоинвазивное лечение с последующим благоприятным течением послеоперационного периода, хорошим косметическим эффектом и минимальным числом послеоперационных осложнений.
В настоящее время среди врачей нет единого мнения о лечебной тактике при заболеваниях отростков. Ряд авторов придерживаются мнения о консервативном лечении этих заболеваний. При этом единой общепризнанной схемы консервативного лечения заболеваний отростков нет, в литературе встречаются в основном описания единичных наблюдений медикаментозного лечения воспаления отростков нестероидными противовоспалительными средствами, анальгетиками, антибиотиками, антикоагулянтами. Основным критерием эффективности консервативного лечения воспаления отростка является уменьшение и последующее исчезновение болевого синдрома в течение нескольких дней (обычно 3 - 7 дней). После лечения требуется проведение повторного контрольного исследования (УЗИ и более желательно КТ), демонстрирующего отсутствие изменений в зоне первичной локализации патологически измененного отростка. В ряде случаев (до 10%) после консервативного лечения возможно возникновение рецидива заболевания отростков. При сохранении или прогрессировании клинических проявлений во время проводимого консервативного лечения, отсутствии регресса воспалительного процесса по данным КТ пациенту требуется хирургическое лечение.
Большинство авторов довольно сдержанно относятся к консервативному лечению заболеваний отростков и отдают предпочтение хирургическому методу лечения. К преимуществам хирургического метода лечения заболеваний отростков можно отнести крайне низкую частоту возникновения рецидивов заболевания. Не описано возникновения летальных исходов после оперативного лечения заболеваний отростков. Ряд авторов отмечают, что при отсутствии противопоказаний к лапароскопии и ранних сроках госпитализации больных предпочтение следует отдавать лапароскопическому методу лечения заболеваний отростков. При противопоказаниях к лапароскопическому лечению заболеваний отростков необходимо выполнение лапаротомии. Следует помнить, что в этих ситуациях возможно проведение лапароскопически-ассистированного удаления пораженного отростка через минилапаротомный доступ. Некоторые авторы используют лапароскопию лишь как метод диагностики и в случае обнаружения заболевания отростков всегда переходят к лапаротомии.
До сих пор не решен вопрос о способе удаления пораженного отростка при лапаротомном доступе. По мнению некоторых авторов, требуется тщательная перевязка сосудистой ножки отростка с перитонизацией его ложа серозно-мышечными швами, другие авторы являются сторонниками лигатурного метода. При развитии деструктивных изменений в окружающих органах требуется расширение объема операции. При обнаружении некроза стенки кишки необходимо выполнение резекции участка толстой кишки. Нередко интраоперационно при лапаротомии выявляют сочетанное заболевание, требующее выполнения сочетанной операции.