Данные о распространенности избирательного аппетита среди детей зависят от используемых критериев оценки и колеблются от 8 до 60%. Избирательный аппетит может проявляться по раз ному. Чаще всего это отказ ребенка от конкретных категорий продуктов (по вкусу, консистенции, запаху, цвету, происхождению). Такие дети соглашаются есть лишь небольшое число продуктов, им требуется специальное приготовление пищи, они не любят пробовать новые продукты. По определению родителей, капризные едоки «всегда едят не ту пищу, которую едят остальные члены семьи», или «всегда отказываются есть полезную пищу», или «часто совсем отказываются от еды». Также дети могут отказываться от любой пищи, не имеющей жидкой консистенции: обычно это происходит из-за слишком позднего введения прикорма. Если ребенку не нравится какая-либо пища, он может отказываться от целых групп продуктов, содержащих необходимые пищевые вещества, чаще всего отмечается отказ от овощей. Родители детей с избирательным аппетитом при описании проблемы указывают на то, что дети имеют стойкие пищевые предпочтения и нелюбимые продукты, которые отвергают с гневом или раздражением. Также родители часто описывают конфликты с детьми по поводу еды, приготовление для ребенка отдельной пищи, критикуют ребенка во время еды.
Таким образом, детьми с избирательным аппетитом («капризными едоками» или «малоежками») обычно называют тех, которые употребляют однообразную пищу, отвергая как знакомые, так и незнакомые продукты. Также определение «избирательный аппетит» может включать указание на неадекватное количество пищи. В исследовании L. O. Leal и соавт. (2012) сделана попытка объективизировать понятие избирательного аппетита. Избирательный аппетит определялся при употреблении менее 65% от рекомендованной нормы продуктов в 4 из 6 основных групп (мясо, включая рыбу и яйца; овощи; фрукты; молочные продукты; крахмалосодержащие углеводы; бобовые).
Избирательный аппетит в большинстве случаев обнаруживают у соматически здоровых детей, и он является индивидуальной особенностью пищевого поведения. Наличие избирательности в пище у родителей повышает риск возникновения данной проблемы у ребенка. Частота избирательного аппетита не зависит от пола, этнической принадлежности детей и уровня дохода семьи. Юный возраст матери и ее негативные эмоции, а также высокий уровень эмоциональности ребенка повышают риск появления избирательного аппетита, а наличие братьев и сестер снижает его. На способность ребенка к принятию новой пищи влияют положительный пример родителей, братьев и сестер, число раз, в которые предлагается новая пища, способность воспринимать вкус новой пищи, словесное одобрение, отношение матери к новой пище. Показано, что у детей с выраженной пищевой избирательностью максимальное число попыток матери предложить новую пищу ребенку не превышало 3 - 5 раз. Установлено, что в грудном возрасте у детей, имевших впоследствии избирательный аппетит, отмечались менее активное сосание и более медленный темп потребления молока, чем у детей с нормальным аппетитом. Также обнаружено, что родители детей с избирательным аппетитом, особенно мальчиков, чаще используют еду в качестве вознаграждения, чем родители детей с нормальным аппетитом. Кроме того, к снижению аппетита у детей раннего возраста приводит повышенное потребление молока и молочных напитков. Избирательный аппетит в раннем детстве может быть связан с пищевыми расстройствами в последующей жизни.
Характер течения избирательного аппетита остается неясным. До недавнего времени считали, что в раннем возрасте частота пищевой избирательности остается стабильной. Однако в более поздних исследованиях было показано, что проблема имеет сходную распространенность и характеристики у детей раннего и более старшего возраста. По данным последних исследований, частота избирательности в пище значительно увеличивается в возрасте от 1,5 до 4 лет, а в группах 3- 5 и 6 - 10 лет данная проблема более широко распространена, чем среди детей в возрасте 1 - 2 лет. Таким образом, существующие данные указывают на тенденцию к сохранению избирательного аппетита на протяжении всего детского возраста.
В различных исследованиях у детей с избирательным аппетитом было выявлено сниженное потребление практически всех макро- и микронутриентов. Хронический дефицит большинства необходимых нутриентов у детей с избирательным аппетитом может стать причиной ряда серьезных нарушений здоровья и развития:
отставания в физическом развитии: по мере взросления таких детей частота дефицита роста и массы тела может достигать 50 - 80%; снижения способности, в отдаленной перспективе, к получению знаний: дети испытывают затруднения при выполнении заданий, требующих внимания, запоминания, зрительного восприятия, понимания слов; существует связь между недостаточным питанием и плохой успеваемостью в школе; формирования хронической стрессовой ситуации в семье; беспокойство родителей может приводить к насильственному кормлению ребенка, ребенок и родители во время приема пищи находятся в состоянии постоянного конфликта.
Как было указано выше, в большинстве случаев избирательный аппетит развивается у соматически здоровых детей, однако на первом этапе диагностики необходимо исключить ряд органических заболеваний, которые могут стать причиной пищевой избирательности. Критериями, требующими дальнейшего диагностического поиска в данном направлении, являются: дисфагия/одинофагия, боли в животе во время или после еды, хронический кашель/рецидивирующие пневмонии, частая рвота и диарея, пищевая аллергия, отставание в развитии или наличие врожденных аномалий развития, аутизм. К тому же нарушение питания, сопровождающееся недостаточным аппетитом, - это комплексная проблема, которая включает в себя, помимо избирательного аппетита, такие состояния, как:
пищевая неофобия - считается врожденной адаптивной особенностью личности и определяется как неприятие такой пищи, которая является новой или неизвестной ребенку, тогда как избирательный аппетит - это отказ и от знакомой и от незнакомой пищи, который приводит к однообразию рациона; пищевая неофобия может быть частью поведенческого профиля ребенка с избира тельным аппетитом, тогда как избирательный аппетит не входит в понятие пищевой неофобии; сенсорное неприятие пищи - это неприятие вкуса, текстуры, температуры или запаха определенной пищи, которое проявляется гримасами ребенка, выплевыванием пищи, рвотными движениями и/или рвотой; пища, вызывающая отвращение, отвергается и впоследствии так же, как и другая похожая на нее пища; иногда в результате этого могут исключаться из рациона целые группы продуктов, особенно фрукты, овощи или мясо; младенческая анорексия - определяется как «непостоянный отказ ребенка от еды» или «плохой аппетит у ребенка», в этом случае ребенок может проявлять интерес к еде в один из дней и отказываться на другой день, а также легко отвлекаться от еды.
Не все из рассмотренных выше состояния являются патологическими, и у ребенка со сниженным аппетитом в разные периоды жизни могут обнаруживаться признаки нескольких из перечисленных нарушений питания. Коррекция данных состояний требует различной тактики, поэтому необходимо дифференцировать их в максимално ранние сроки от момента выявления.
Дети с длительным сохранением избирательности в пище требуют особого внимания со стороны врачей. Для решения проблемы избирательного аппетита необходима совместная работа педиатров, диетологов и психологов/психоневрологов. Лечение должно быть комплексным, направленным в первую очередь на психологическую сторону проблемы, с одновременной медикаментозной коррекцией (при необходимости). У детей с нарушениями питания высока вероятность дефицита массы тела и роста к трехлетнему возрасту. Таким детям рекомендуется нутритивная поддержка для обеспечения возрастной потребности в нутриентах и нормализации процессов роста.
Понятие избирательного аппетита часто зависит от оценки родителей, которые могут, как преувеличивать проблему, так и недооценивать ее. Именно поэтому для объективной оценки фактического питания рекомендуется анализировать дневник питания, фиксирующий вид и количество съеденной пищи за 3 - 4 суток. Если проблема окажется реальной, ребенку потребуется длительная пищевая поддержка, которая позволит избежать негативных последствий ограничительной диеты.
Родители ребенка с избирательным аппетитом во многих случаях считают оптимальным решением проблемы увеличение количества той пищи, которую ребенок соглашается есть. Часто этой пищей оказывается молоко или мучные и сладкие изделия, богатые углеводами. Однако такой подход не обеспечивает ребенка необходимыми нутриентами и лишь усиливает пищевой дефицит. Оптимальным является назначение дополнительного питания (питательную смесь), которое восполнит недостающие веществами.
Не рекомендуется принуждать ребенка есть новую пищу, которую он отвергает. Стресс во время еды не способствует принятию детьми новой или отвергнутой ранее пищи. Напротив, позитивный подход родителей к кормлению ребенка позволяет преодолеть неприятие пищи. Привлекательность пищи можно повысить, если подавать ее в выгодном свете, получая удовольствие от приготовления пищи вместе в ребенком.
Для того чтобы питание оставалось полноценным, необходима коррекция детского рациона. Отказ от овощей может быть компенсирован увеличением доли фруктов, каш, цельнозернового хлеба. Можно заменять одни сорта мяса, рыбы или овощей другими, использовать новые, менее привычные, способы приготовления пищи.
Принятие детьми новой пищи зависит от примера, который подают другие члены семьи; того, сколько раз предлагается новая пища, а также способности к распознаванию нового вкуса, словесного одобрения родителей и отношения к данному продукту самой матери. При знакомстве с новым вкусом пищу нужно предлагать ребенку от 8 до 15 раз. Кроме того, известно, что детям с избирательным аппетитом свойственно отказываться от «смешанных» блюд, состоящих из нескольких компонентов. Метод «маскировки» нелюбимых продуктов среди более привычных неэффективен для детей с избирательным аппетитом (в отличие от детей с пищевой неофобией).