Тик - это гиперкинез в виде фрагментов расторможенных нормальных моторных и вокальных поведенческих актов (т.е. произвольных движений или звуков), которые усиливаются эмоциональными и сомато-сенсорными стимулами; тикозный гиперкинез имеет стереотипный характер, может быть воспроизведен больным с зеркальной точностью и подвержен волевому контролю.
Таким образом, в отличие от других гиперкинезов тики не являются непроизвольными, т.е. всецело неосознанными: почти всегда вначале наступает насильственное непреодолимое желание совершить то или иное движение; это чувство может быть преодолимо (заторможено) усилием воли, что в ряде случаев вызывает дискомфорт, нарастание внутреннего напряжения и тревоги (насильственное совершение желаемой двигательной реакции приносит моментальное облегчение).
Моторные тики обычно начинаются от 3 до 8 лет. Типично, что вокальные тики следуют за моторными несколькими годами спустя. Риск развития тикозных нарушений выше у тех детей, чьи родители страдали тикозными нарушениями. Тикозные расстройства встречаются у 5 - 25% детей, чаще у мальчиков, хронические формы тиков наблюдаются у 1,5 - 10% детского населения.
По современным воззрениям к тикам не следует относить различные варианты манерности, жестов, привычных манипуляций, двигательные стереотипии, которые являются своеобразными привычками для людей, особенно при эмоциональных состояниях, и возникают непроизвольно.
Согласно современным представлениям, в возникновении и развитии тиков играют роль разные факторы: генетические (первичные, наследственные, тики), психологические, органическое повреждение головного мозга в перинатальном периоде и т.д. Провоцирующими факторами возникновения тика у детей являются: стрессовые ситуации (поход в школу, детский сад, испуг, просмотр «фильмов-ужасов»), инфекция (респираторно-вирусная, стрептококковая), черепно-мозговая травма (травмы), умственные перегрузки, длительные занятия на персональном компьютере, прием некоторых лекарственных средств (симптоматические тики). Если нет конкретной или предполагаемой причины возникновения тика, но не исключается возможность наследственной причина, тогда такой тик называют идиопатическим.
Выше перечисленные факторы привоят дисфункции подкорковых ядер - хвостатого ядра, бледного шара, субталамического ядра, черной субстанции. Подкорковые структуры тесно взаимодействуют с ретикулярной формацией, таламусом, лимбической системой, полушариями мозжечка и корой лобного отдела доминантного полушария. Деятельность подкорковых структур и лобных долей регулируется нейромедиатором дофамином. Недостаточность работы дофаминергической системы приводит к нарушениям внимания, недостаточности саморегуляции и поведенческого торможения, снижению контроля двигательной активности и появлению избыточных, неконтролируемых движений.
По частоте задействованных групп мышц тики идут в порядке убывания от верхней части лица к нижним конечностям, причем наиболее распространенным является моргание, затем следуют тики нижней части лица, шеи и плеч и далее - туловища и конечностей. Если гиперкинез в одной мышечной группе (например, в лицевой), то это локальный тик, если гиперкинез охватывает более двух мышечных групп – распространенный тик, а если гиперкинез охватывает мышцы головы, конечностей и туловища – генерализованный тик (генерализованный тик в виде сочетания моторных и вокальных тиков рассматривается в основном как синдром Туретта). Характер и локализация гиперкинезов зависят от предшествовавшего заболевания (например, мигание появляется после конъюнктивита, шмыганье носом - после ринита).
Тики часто сочетаются с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. В таких случаях у детей отмечаются проявления школьной дезадаптации: низкая успеваемость и плохое поведение. Гиперкинезы часто осложняются обсессивно-компульсивными расстройствами в виде стереотипных навязчивых мыслей, образов (обсессий) и навязчивых действий (компульсий). Необходимо отметить, что дети с тиками характеризуются повышенным уровнем тревожности.
Таким образом, клиническая и социальная значимость тиков определяется не только собственно гиперкинезами, но и коморбидными когнитивными и поведенческими нарушениями (синдром дефицита внимания с гиперактивностью, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства).
Гиперкинезы (тики) у детей имеют следующие клинические закономерности: стадийность развития и возрастная зависимость (дебют в 3 - 7 лет, экспрессия симптомов в 8 - 12 лет, резидуальная стадия в 13 - 15 лет. При этом благоприятный прогноз для локальных тиков - в 90% случаев, для распространенных тиков – в 50% наблюдений за 3 - 5 лет, в остальных случаях - у 50% больных регресс симптомов наступает после 14 - 16 лет.
Выделяют транзиторные тики, которые сохраняются не более 12 месяцев; хронические моторные (двигательные) или вокальные (голосовые) тики - длятся более 12 месяцев. По мнению В.П. Зыкова (2006), в зависимости от течения могут быть выделены 3 типа течения хронических тиков: ремиттирующий, стационарный и прогредиентный.
Для ремиттирующего течения типична сменяемость обострений тиков полным регрессом симптомов или локальными единичными тиками в домашней обстановке. Ремиссии у большинства больных возникают в летние месяцы, обострения - в осенние и зимние месяцы, что связано с умственной нагрузкой при обучении. Чем тяжелее тики, тем длиннее обострения и короче ремиссии, что особенно ярко проявляется у больных с наследственным генезом заболевания. Стационарный тип течения заболевания определяется наличием стойких гиперкинезов различных групп мышц, которые сохраняются на протяжении 2 - 3 лет. Прогредиентное течение характеризуется отсутствием ремиссий, переходом локальных тиков в распространенные (генерализованные) тики и синдром Туретта (сочетание моторных и вокальных тиков ), усложнением стереотипий и ритуалов, развитием тикозных статусов, резистентностью к терапии.
Для диагностики тика достаточно клинических симптомов (в т.ч. неврологического осмотра); методы нейровизуализации (компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография) используются в случаях присоединения эпилепсии, дистонии, тремора, зрительных и когнитивных нарушений. Электромиография (ЭМГ) - запись миограмм мышц, вовлеченных в гиперкинез (например, лицевых при моргании) используется для объективизации заболевания и исключения симуляции.
Лечение. Общим для всех видов тиков является соблюдение определенного режима. Следует по возможности исключить необычные и резко выраженные раздражители, как отрицательные, так и положительные. Отмечено также, что тики значительно усиливаются во время просмотра телевизионных передач, особенно в случае изменения освещенности экрана и мелькания кадров. Это обусловлено тем, что яркий мерцающий свет обладает способностью изменять биоэлектрическую активность головного мозга. По этой причине просмотр телевизионных передач детьми с тиками должен быть максимально ограничен (до 1 - 1,5 часов) или (лучше) запрещен в течение 1 - 1,5 месяцев.
Таким детям противопоказаны компьютерные игры, поскольку последние выражено нарушают (особенно при занятии компьютерными играми более 2 – 3-х часов) мнестические функции: снижается внимание и память, ухудшается учеба, дети становятся повышенно возбудимыми, неусидчивыми, эмоционально лабильными; их мысли в школе направлены на желание скорее добраться до «ящика» с любимыми играми.
При медикаментозном лечении тиков необходимо соблюдение ступенчатого подхода, в соответствии с которым терапия начинается с наиболее «мягких» препаратов, характеризующихся минимумом побочных эффектов. В дальнейшем при необходимости осуществляется постепенный переход к более «сильным» препаратам, использование которых, к сожалению, сопровождается нежелательными осложнениями. Их применение следует начинать с малых доз, с постепенным повышением дозы. При этом следует помнить, что при наличии единичных гиперкинезов, которые не влекут ограничений в повседневной деятельности ребенка, целесообразно ограничиться контролем числа гиперкинезов и рациональным режимом с ограничением просмотра телевизора и занятий на компьютере.
У больных с преходящими тиками лучше ограничиться препаратами гамма-аминомасляной кислоты – ГАМК (например, фенибут, пантогам). Если данная терапия оказывается неэффективной (чаще при хронических тиках), используются транквилизаторы. В лечении синдрома Туретта ведущую роль играют нейролептические средства. Более подробно ознакомится с лечение тиков вы можете здесь. Следует учитывать, что последний прием антитикозных препаратов производится не позднее 18:00. Отмена антитикозной терапии проводится в течение месяца, дозу снижают на 1/4 еженедельно на фоне антиоксидантной терапии и подсчета числа тиков.