Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения переломов костей конечностей, частота неблагоприятных исходов и осложнениям остается достаточно высокой. С одной стороны это обусловлено значительной частотой открытых переломов, с другой осложнениями при хирургическом лечении закрытых переломов, что зависит от методики и качества оперативного вмешательства, течения постоперационного периода. Наиболее тяжелым осложнением при лечении переломов длинных костей является развитие хронического посттравматического остеомиелита, при котором ведущая роль в микробной флоре принадлежит золотистому стафилококку, синегнойной палочке и эпидермальному стафилококку.
В настоящее время в патогенезе хронической инфекции, в том числе остеомиелита, большое значение уделяется роли бактериальных биопленок как одной из форм существования колоний микроорганизмов. Бактерии биопленки оказываются нечувствительными к действию антибактериальных препаратов. Это связано с ограничением диффузии антибиотиков и питательных веществ в глубокие отделы биопленки, а также с фенотипическими особенностями бактерий.
Гнойный процесс при посттравматическом остеомиелите во многом обусловлен нарушениями макро- и микроциркуляции в очаге поражения костной ткани с развитием некроза окружающих мягких тканей. У больных хроническим посттравматическим остеомиелитом отмечается морфологическая деформация артерий и обеднение сосудистого русла. Ультразвуковыми и радионуклидными методами подтверждено выраженное снижение интенсивности кровоснабжения пораженного сегмента, повышение тонуса артерий. Постепенно развиваются такие функциональные и органические изменения венозной и лимфатической сети, как стеноз, окклюзия сосудов и недостаточность клапанного аппарата. Это способствует снижению репаративных процессов в области перелома, удлинению сроков консолидации отломков и создает благоприятные условия для дальнейшего развития остеомиелита. Развивающаяся при этом хроническая гипоксия тканей может служить непосредственной причиной системной воспалительной реакции как следствия иммунной супрессии и способствовать, таким образом, вторичному инфицированию. Таким образом, развивается порочный круг: гнойно-некротический процесс ухудшает регионарное кровообращение и микроциркуляцию в тканях, нарушения кровообращения еще более усиливают тяжесть поражения кости.
Клинические проявления хронического остеомиелита зависят от объема деструкции кости и периода болезни (фазы ремиссии или обострения). Переход воспаления на костную ткань сопровождается нарастанием гектической лихорадки, слабостью, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево, анемией, повышением скорости оседания эритроцитов, интоксикацией. При переходе острого остеомиелита в хронический состояние больного улучшается: уменьшается боль в конечности, стихают признаки интоксикации. В области очага воспаления формируются одиночные или множественные свищи с гнойным отделяемым (патологическая костная гнойная полость является самостоятельным источником свищей при хроническом остеомиелите в 40 - 50 % случаев). Гнойные свищи при хроническом остеомиелите имеют причудливую извтую форму, значительную протяжённость. Костные дефекты и полости, окружённые склерозом, тоже бывают разных размеров и принимают разную конфигурацию. В фазе ремиссии отмечается исчезновение боли в пораженной конечности, нормализация температуры тела, заканчивается процесс секвестрации и образования секвестральной капсулы.
Рентгеновский метод является скрининговым в диагностике посттравматического остеомиелита среди всех методов лучевой диагностики при травмах и заболеваниях костей. К характерным рентгенологическим признакам хронического остеомиелита авторы относят утолщение пораженной кости с образованием полостей, в которых возможно обнаружение секвестров. В некоторых случаях имеется чередование участков остеосклероза с зонами разрежения.
Большую диагностическую роль играет компьютерная томография. С ее помощью можно выявить у больных скрытые воспалительные очаги деструкции и секвестры. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют найти их на любой глубине. Особое диагностическое значение приобретает томографическое исследование при локализации гнойного очага в зоне бывшего перелома и подозрении на ложный сустав. Ценность ее заключается в выявлении глубоко расположенных секвестров, окруженных склерозированной костью и невидимых на обычных рентгенограммах. Метод практически безопасен для больного и высоко информативен.
Важнейшее место в диагностике свищевых форм остеомиелита занимает фистулография. Она позволяет получить пространственное представление о расположении и объеме остеомиелитических полостей, свищевых ходов и гнойных затеков, их соотношении и связи с анатомическими образованиями и помогает выбрать рациональное оперативное вмешательство.
В последнее время широкое применение для раннего выявления хронического остеомиелита, локализации и распространенности патологических очагов получили радионуклидные методы исследования. Они основаны на способности фосфатных соединений, меченных радионуклидами (99mTc), включаться в минеральный обмен и накапливаться преимущественно в пораженных структурах костной ткани.
По мнению некоторых авторов одним из важнейших моментов в диагностике хронического посттравматического остеомиелита является определение изменений кровообращения в кости и пораженном сегменте всей конечности (реовазография), так как от условий кровоснабжения зависят показания к операции, выбор ее метода, длительность послеоперационного восстановления, полноценность репаративной регенерации костной ткани, влияние рубцовых изменений мягких тканей в снижении объемного кровотока в пораженном сегменте нижней конечности.
Лечение хронического посттравматического остеомиелита характерезуется сложностью и длительностью, а также необходимость комплексного подхода к осуществлению мер санации патологического очага и повышения резистентности организма за счет направленной антибактериальной терапии и осуществления проточно-отточного дренирования в послеоперационном периоде. Успех лечения хронического остеомиелита во многом зависит от предоперационной подготовки больного - местной и общей. Необходимость местной предоперационной подготовки диктуется еще и тем, что длительное течение гнойного процесса в 5 - 7 % случаев сопровождается рожей и паратравматической экземой, связанной с сенсибилизацией кожи вследствие стрептококковой и стафилококковой инфекции, нарушением трофики тканей и изменением кожной рецепции. Общее предоперационное воздействие на организм включает в себя дезинтоксикацию, в том числе плазмаферез и гемосорбцию, антимикробную терапию с учетом высеваемости микроорганизмов и чувствительности флоры к антибиотикам, воздействие на очаг в виде ирригации антисептиков и антибиотиков в полости, свищи и флегмоны, иммунокорригирующую терапию. И только на фоне улучшения общего состояния больного и значительного угнетения признаков воспаления показано хирургическое вмешательство. При лечении больных остеомиелитом после травм и замещения дефектов костей для наиболее благоприятного течения репаративного процесса необходимо полноценное питание (180 г мяса без костей и сухожилий) и нормальное количество минеральных веществ.
Выбор тактики хирургического лечения зависит от обширности патологического процесса. С этой целью используют классификацию остеомиелита по локализации очага воспаления в кости. Выделяют «эндостальный» (небольшой внутрикостный очаг без поражения мягких тканей), «поверхностный» (обнажение кости с ее поверхностным поражением по типу остита), «локализованный» (наличие костной полости или поражение стенки на всю толщу) и «распространенный» типы остеомиелита (циркулярный дефект). При первом типе выполняется лишь хирургическая обработка очага остеомиелита, при остальных – она дополняется замещением мягкотканого и костного дефектов. Наиболее распространенным методом лечения остеомиелита остается радикальная хирургическая обработка гнойного очага, которая предполагает широкий доступ к очагу, трепанацию кости на всем протяжении очага, некрэктомию с обработкой внутренней стенки полости и последующим ее замещением.
К настоящему времени выделяют несколько типов оперативных вмешательств при хроническом остеомиелите: секвестрнекрэктомию, поднадкостничную циркулярную резекцию, продольную краевую резекцию, ампутацию сегмента. С целью ликвидации остеомиелитического очага рекомендуют также поперечную поднадкостничную резекцию кости с применением компрессионно-дистракционных аппаратов, которые позволяют заместить возникший после резекции дефект и восстановить опороспособность и длину конечности. Определенные надежды возлагают на лазерную остеоперфорацию кости, которая способствует быстрому купированию воспалительного процесса в кости и в дальнейшем стимулирует процессы репарации и остеогенеза. Большое значение в повышении эффективности лечения придают интраоперационному промыванию раны растворами антисептиков и проточно-промывному дренированию, способствующим удалению продуктов распада и токсинов бактерий.
Хирургическая обработка должна предусматривать не только возможность радикального иссечения пораженных тканей, но и включать в себя элементы реконструктивных и пластических операций. В настоящее время все применяемые для пломбировки материалы можно разделить на три вида: рассчитанные на отторжение или их удаление в дальнейшем, рассчитанные на резорбцию и рассчитанные на «приживание» в тканях тела, подвергаясь инкапсуляции. В двух первых случаях на месте пломбы должна развиться костная или рубцовая ткань. В настоящее время используются различные виды пластики остаточных костных полостей: гемопломбой, жировой тканью или кожей, консервированным аллогенным хрящом, свежей аутокостью, мышечным лоскутом.
Ключевым моментом в хирургическом лечении остеомиелита является удаление всех нежизнеспособных и инфицированных участков кости в пределах здоровых тканей, в том числе и содержащих резервы нагноения, причем наибольшее внимание придается адекватной антибактериальной терапии гнойного очага. Антибиотики распределяются главным образом в крови, мышцах, жировой клетчатке, паренхиматозных органах и меньше всего - в костно-суставной системе. В случае же сформировавшегося остеонекроза антибиотики вообще не способны проникать в очаг поражения кости. С учетом этого факта перспективным является внутрикостный путь введения антибиотика.
Например, возможно использование следующей тактики лечения: санация остеомиелитического очага путем некрсеквестрэктомии, краевая или концевая резекция пораженной кости с последующей установкой в костную рану локального продленного антибактериального носителя, в качестве которого используется армированный цементный имплант. Последний изготавливают интраоперационно в соответствии с формой и размерами полученного пострезекционного дефекта из полиметилметакрилата, содержащего гентамицин. Для усиления антибактериального эффекта в полиметилметакрилат дополнительно вводят антибиотики с учетом чувствительности выделенного патогенного изолята. Дренирование раны осуществляется приточно-отливным способом или активной аспирацией отделяемого.