Грыжа живота - это выхождение органов брюшной полости, покрытых наружным (париетальным) листком брюшины (оболочки, покрывающей органы брюшной полости), наружу - на поверхность живота или во внутренние полости живота через отверстие, называемое грыжевыми воротами. Грыжевые ворота представляют собой дефект (неполноценный участок) стенки живота. Они могут быть как естественными (так называемыми слабыми местами живота – недостаточно прочными местами на брюшной стенке), так и искусственно возникшими вследствие травмы или операции. Грыжи живота наблюдаются у 5 - 6% всего населения. В 15 - 20% случаев имеют место срединные грыжи живота, которые занимают второе место после паховых грыж по количеству грыжесечений. Чаще всего срединные грыжи наблюдаются у пациентов от 30 - 40 лет. К первичным срединным грыжам живота относят:
пупочные; околопупочные; грыжи белой линии живота.
К предрасполагающим факторам образования срединных грыж живота относят такие факторы, как наследственная предрасположенность, беременность, ожирение или истощение, возраст и др. Наследственная предрасположенность выявляется у 20 - 25% больных. По данным различных исследователей значительную роль в формировании срединных грыж играет анатомо- функциональное состояние передней брюшной стенки, как ведущий физиологический механизм в регуляции внутрибрюшного давления. К факторам, способствующим повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям относят:
тяжелый физический труд; трудные роды; затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры); длительный кашель (туберкулез, хронический бронхит) и др.
Врожденные срединные грыжи могут образовываться при недоразвитии брюшной стенки во внутриутробном периоде. Доказано, что нарушение процесса синтеза коллагена снижает прочность апоневротических тканей и может приводить к развитию грыж. Важное значение в патогенезе срединных грыж живота придают асинхронному возникновению структурно-метаболических нарушений апоневроза в виде дефектов влагалищ прямых мышц и белой линии живота. Сложность патогенеза у больных с гигантскими, рецидивными и многократно рецидивирующими грыжами объясняется потерей полноценных анатомо-морфологических и функциональных свойств передней брюшной стенкой, в результате замещения мышечной ткани грубоволокнистой соединительной и жировой тканями. В отличие от грыжи белой линии живота в патогенезе диастаза прямых мышц живота основную роль играет состояние прямых мышц живота. В миоцитах возникают структурно-метаболические нарушения, которые снижают функциональные возможности вплоть до полной декомпенсации. Таким образом, решающим фактором формирования срединных грыж живота являются анатомо-функциональные особенности мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, связанные с наследственной предрасположенностью и низким содержанием коллагена.
Основными клиническими проявлениями грыж вне зависимости от их конкретной локализации являются наличие грыжевого выпячивания, а также боли в области грыжи и в животе. Грыжевое выпячивание обычно появляется в вертикальном положении больного, а также при натуживании и кашле и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления. Боли в области грыжи обычно возникают при ходьбе, физической нагрузке, кашле, резких движениях, изменения атмосферного давления. Нередко болям сопутствуют диспептические явления – тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Общим для всех симптомов грыжи является исчезновение или значительное уменьшение грыжевого выпячивания при вправлении содержимого в брюшную полость. Грыжа развивается, как правило, медленно, постепенно. Обычно в месте формирующейся грыжи возникают боли при ходьбе и физической нагрузке. Через некоторое время появляется грыжевое выпячивание, которое с течение времени увеличивается в размерах. Грыжа может возникнуть и остро в момент резкого повышения внутрибрюшного давления – больные ощущают внезапную сильную локальную боль, внезапное появление грыжевого выпячивания и кровоизлияние в окружающие ткани.
Диагностика срединных грыж живота основана на осмотре, пальпации и применении методов лучевой диагностики, которые позволяют получить ценные сведения о параметрах срединной грыжи и состоянии передней брюшной стенки. Ультразвуковое исследование (УЗИ) эффективно при определении параметров грыжевого выпячивания у носителей малых и средних грыж. Трудности возникают при исследовании пациентов со срединными грыжами больших и гигантских размеров за счет ограничения области сканирования. В этих случаях рентгеновская компьютерная томография (КТ) в сочетании гернио-абдоминометрией позволяет изучить состояние брюшной стенки, параметры грыжевого выпячивания, его содержимого. Также возможна количественная и качественная оценка параметров мышечно-апоневротических структур посредством измерения толщины мышц и их структурных особенностей (повышение или понижение плотности мышечной ткани), что, в свою очередь, позволяет провести сравнительную характеристику парных структур и др.
КТ позволяет измерить такой важный показатель, как объемов брюшной полости и грыжевого выпячивания. При исследовании используется формула расчета объема цилиндра V= РR2H, где Р=3,14, R – радиус (средняя величина радиусов каждого скана), Н – высота брюшной полости или грыжи, определенная известным шагом компьютера (применяется стандартная программа с толщиной среза 10 мм при шаге 10 мм), умноженная на количество сканов. Сравнивая два объема, высчитывается относительный объем, т. е. отношение объема грыжи к объему брюшной полости в процентах. Полученное соотношение обозначается как «относительный объём грыжи» и является решающим показателем при выборе варианта оперативного лечения:
при значении показателя процентного соотношения объема брюшной полости и объема грыжевого мешка менее 18 % показана реконструкция передней брюшной стенки, так как уменьшение объема брюшной полости после операции не приведет к повышению внутригрудного давления и уменьшению экскурсии диафрагмы, что соответственно не приведет к развитию острой дыхательной недостаточности;
при значении показателя процентного соотношения 18 % и более показана коррекция брюшной стенки, так как реконструктивная операция может вызвать значительное уменьшение объема брюшной полости и критическое повышение внутригрудного давления, что, с большой долей вероятности, может вызвать развитие острой дыхательной недостаточности.
Реконструкция передней брюшной стенки достигается за счет создания объединенного влагалища прямых мышц живота с сопоставлением собственных тканей и укреплением задней стенки эксплантатом, расположенным между прямыми мышцами и задним листком влагалища прямых мышц. Коррекция передней брюшной стенки достигается за счет создания объединенного влагалища прямых мышц живота с помощью единых лоскутов заднего листка с грыжевым мешком и переднего листка с грыжевым мешком с расположением эксплантата внутри передней брюшной стенки, частично под прямыми мышцами, частично между листками грыжевого мешка без уменьшения общего объема брюшной полости.
Перед реконструкцией / коррекцией брюшной стенки больным с послеоперационными грыжами назначают лечебную физкультуру с целью достижения состояния адаптации к определенным физическим нагрузкам. При вправимых грыжах грыжевое содержимое погружают в брюшную полость, после чего надевался бандажный пояс. После подбора схемы упражнений они выполняются пациентом самостоятельно. Как правило, на такую подготовку уходит не менее одного месяца. При невправимых послеоперационных грыжах дополнительное бандажное укрепление живота нецелесообразно. Это вызывает появление боли, отрицательно сказывается на функции желудочно-кишечного тракта, увеличивает рубцовые изменения в грыжевом мешке и даже может привести к ущемлению. Однако и этой категории больных лечебная физкультура необходима с позиций общего физического укрепления организма.