Послеоперационный делирий (ПОД) - это одно из часто встречающихся осложнений, особенно среди пациентов пожилого возраста. Частота его колеблется в пределах от 15 до 60%, что приводит к росту стоимости лечения, увеличению срока госпитализации и госпитальной летальности. Термин «делирий» (от лат. delirium - безумие) был введен древнеримским врачом Цельсом в I веке н.э. Несмотря на наличие целого ряда синонимов - послеоперационный психоз, острая церебральная недостаточность, состояние острой спутанности и др., применяемых различными психиатрическими школами в тех или иных клинических ситуациях, в настоящее время в соответствии как с МКБ-10, так и с DSM-IV, любые острые нарушения общего когнитивного статуса квалифицируются как делирий.
Предоперационные факторы риска и триггеры развития послеоперационного делирия:
факторы риска
триггеры
деменция
депрессия
возраст 70 лет и более
назначение наркотических анальгетиков
назначение бензодиазепинов
ПОД в анамнезе
нарушение зрения
злоупотребление алкоголем в анамнезе
тяжелая сопутствующая патология (ASA III и более)
мочевина/креатинин> 18
табакокурение
прием трех и более препаратов
препараты с антихолинергическим эффектом
нарушение слуха
гипоальбуминемия
почечная недостаточность
болевой синдром
физическая фиксация
нарушение питания
назначение 3-х и более препаратов
катетеризация мочевого пузыря
анемия
водно-электролитные нарушения
интраоперационная кровопотеря
интраоперационная гемотрансфузия
Делирий определяют как расстройство сознания, характеризующееся галлюцинациями, двигательным возбуждением, нарушением ориентировки во времени и пространстве, которое может чередоваться с периодами ясного сознания и критического отношения к болезненным проявлениям. Таким образом, все симптомы делирия, взятые по отдельности, не являются специфичными. Более характерными для делирия являются острое начало (но иногда симптомы развертываются на протяжении нескольких дней!), флюктуирующее течение (симптоматика имеет циркадный ритм, ухудшение обычно отмечается ночью) и преходящий характер (чаще всего делирий купируется в течение нескольких дней или недель). У большинства пациентов отмечаются нарушения восприятия, памяти, мышления, речи, а также двигательные расстройства и нарушение цикла сон-бодрствование, возможно превалирование тех или иных признаков. В зависимости от того, какие симптомы выступают на первый план, делирий может быть ошибочно принят за другие расстройства психики, в частности, деменцию или функциональные расстройства (таблица). Как и другие психические расстройства, послеоперационный делирий характеризуется определенным набором факторов риска. Все эти факторы, напрямую или косвенно связанные с развитием делирия в послеоперационном периоде, можно разделить на три группы: дооперационные, действующие во время операции и послеоперационные.
Одними из первых предвестников делирия являются невнимательность (пациент не в состоянии поддерживать диалог) и нарушение мышления (невозможность осознавать происходящее). Расстройства внимания, которые тесно коррелируют с расстройствами мышления, выявляются достаточно легко – с помощью формальных когнитивных тестов, например, можно попросить пациента назвать цифры в обратном порядке. Ухудшение показателей мышления проявляется в виде дезориентации во времени и месте, в собственной личности, памяти, а также изменения темпа и связности речи. В этой ситуации больной не может нарисовать простейшую геометрическую фигуру. В ряде случаев отмечаются специфические расстройства зрительного восприятия: иллюзии (неправильное восприятие реальных сенсорных стимулов) и/или галлюцинации, варьирующие от простых вспышек и звуков до вполне связанных картин.
В зависимости от преобладающих психо-моторных симптомов клинически принято разделять делирий на три типа:
гиперактивный тип - характеризуется выраженной психомоторной активностью, беспокойством, настороженностью, быстрой возбудимостью, громкой и настойчивой речью; у «буйного» больного, привлекающего внимание окружающих, диагноз делирия не вызывает затруднений;
гипоактивный тип - характерны отрешенность, вялость, снижение внимания, замедленная речь, апатия, снижение двигательной активности; диагноз выставляется при наличии четырех и более указанных признаков; к сожалению, у «тихого» больного, не беспокоящего других больных и медицинский персонал, это состояние зачастую не верифицируют;
смешанный тип - уровень активности больного в течение одного эпизода делирия может меняться или не подпадать ни под одну из указанных категорий, в таком случае тип делирия определяется как смешанный.
Несмотря на то, что диагноз ПОД, как правило, устанавливается клинически (почти в 80% случаев), в литературе широко обсуждается возможность использования клинико-номинальных шкал (например, шкала DSM IV и шкала CAM-ICU) для улучшения диагностики данного расстройства, измерения выраженности симптомов делирия в динамике, эффективности лечебных мероприятий. Значимая роль в выявлении причин послеоперационного делирия принадлежит лабораторным и инструментальным исследованиям, помогающим выявить сопутствующую или вновь возникшую соматическую патологию.
Для фармакологического лечения послеоперационного делирия используются препараты нескольких групп, включая нейролептики, ингибиторы холинэстеразы, антидепрессанты, бензодиазепины. Галоперидол является препаратом первой линии и рекомендован Обществом интенсивной терапии и Американской психиатрической ассоциацией. Препарат обладает незначительной частотой антихолинергических побочных эффектов, в меньше степени снижает АД по сравнению с другими типичными антипсихотическими препаратами. Галоперидол вводится по 2 - 10 мг внутривенно каждые 20 - 30 мин до достижения желаемого эффекта, затем дозировку уменьшают на 25% и вводят с интервалом 4 - 6 ч с последующим снижением и прекращением в течение нескольких дней. Максимальная доза - 240 мг в сутки. Энтеральное назначение от 0,5 до 10 мг галоперидола целесообразно использовать в случаях, когда делирий выявлен при скрининге. В большинстве случаев для достижения эффекта достаточно 10 - 60 мг галоперидола в сутки. Длительная инфузия галоперидола может назначаться пациентам, которым выполнялись множественные болюсные введения (8 доз по 10 мг за 24 ч. или более чем по 10 мг в час в течение 5 ч.). В тяжелых случаях используют внутривенно болюсное введение 10 мг галоперидола с последующей инфузией со скоростью 5 - 10 мг/ч. При использовании высоких доз требуется контроль за сегментом QT, при удлинении которого (QT > 450 мсек или на 25% больше, чем на предыдущих ЭКГ) необходимо снизить дозу или прекратить введение галоперидола. Кроме того, в этой ситу-ации следует следить за развитием экстрапирамидальной симптоматики, при возникновении которой введение галоперидола отменяют.
Атипичные нейролептики – новый класс препаратов, которые по сравнению с классическими (типичными) антипсихотиками обладают более низкой степенью сродства с D2-рецепторам и наличием мультирецепторного профиля связывания, что обусловливает «мягкость» действия и лучшую переносимость препаратов этой группы. Положительный эффект при лечении делирия установлен при использовании оланзапина и рисперидона, кветиапина, арипипразола. Нецелесообразно использования при ПОД бензодиазепинов, если это не алкогольный делирий, (установлено в Кохрановском обзоре).
К нефармакологическим методам профилактики ПОД относятся обеспечение и поддержание ориентации больного во времени и пространстве, что представляется крайне важным и значимым. Целесообразно выявить и устранить нарушения зрения и слуха – предоставить больному его очки и/или слуховой аппарат, а также вернуть ему зубные протезы. Общаться с пациентом необходимо четко и лаконично, периодически напоминать больному о его местонахождении, дне, текущем времени, ключевых личных данных. Следует предоставить возможность больному участвовать в лечебном процессе (например, периодически оценивать интенсивность болевого синдрома). Для сохранения контакта больного с внешним миром целесообразно использовать телевидение или радио, а для релаксации - прослушивания через наушники записей с «белыми» шумами. Следует по возможности устранить источники повышенного шума (работающие аппараты, громкие разговоры и пр.). Поддержание минимального уровня физической активности может быть достигнуто путем выполнения под контролем инструктора ЛФК трижды в день по 15 мин лечебной гимнастики. Необходимо обеспечить цикл день/ночь с выключением света ночью, но постоянным освещением днем, а также путем максимального ограничения процедур и манипуляций в ночное время. Кроме того, следует поддерживать температурный режим (21,1°С - 23,8°С). К уходу за больными целесообразно привлекать родственников, присутствие которых будет поддерживать у пациента ощущение безопасности и ориентации.
Для профилактики ПОД эффективны меры, которые включают: обеспечение адекватной доставки кислорода (SpO2 более 95%, систолическое АД более 90 мм рт.ст., гематокрит более 30%), коррекцию водно-электролитного баланса, устранение болевого синдрома, нормализацию функций ЖКТ и мочеотделения, а также устранение из назначений препаратов с антихолинергическими или допаминергическими свойствами.
По мнению некоторых авторов, методы профилактики послеоперационного делирия должны включать в пред- и послеоперационном периодах консультацию гериатра, назначение галоперидола (по 0,5 мг энтерально три раза в день в течение 72 ч до и в течение 3 дней после операции) или оланзапина (в дозе по 5 мг до и после операции), или (назначение пациентам группы высокого риска) габапентина (в дозе 900 мг за 2 - 3 часа до операции и по 600 мг два раза в сутки в течение 2 - 3 послеоперационных дней).