… увеличение массы тела во время беременности имеет не только эстетическое, но и медицинское значение.
Скорость метаболизма жировой ткани регулируется генетическими факторами и особенностями пищевого поведения. Вероятно, те же механизмы контролируют прибавку массы тела во время беременности и сохранение массы тела после родов. В течение I и II триместров беременности прогестерон контролирует аккумуляцию жировой ткани, а в III триместре отвечает за мобилизацию накопленного в депо жира. Возможно, вклад в накопление лишней массы тела вносит лептин, который у беременных секретируется не только жировой тканью, но и плацентой.
Следует отметить, что показатели прироста массы тела (ПМТ) у женщин в период беременности неуклонно растут. Так, если до 1940-хгодов ПМТ за беременность составлял 8 - 10 кг, в 1980-е годы - 13 - 15 кг, то в 1990-е годы достигал 15 - 18 кг. В то же время на 50 - 100% увеличилось количество женщин репродуктивного возраста с избыточной массой тела. Общий ПМТ за время беременности может варьировать в широких пределах, однако следует помнить, что здоровая женщина должна набрать за период беременности не более 25% своего первоначального веса.
Основные составляющие ПМТ во время беременности:
плод (3,5 кг); плацента (700 г); околоплодные воды (900 г); молочные железы (800 г); матка (800 г); объем крови (1 кг 800 г); жировая ткань (3,5 кг);
итого – 12 кг.
Именно на 12 кг ориентируются российские акушеры-гинекологи при ведении беременных с исходно нормальной массой тела (при этом необходимо учитывать, что прибавка массы тела за беременность при многоплодии должна быть не менее 18 - 20 кг, при этом большое значение имеет прибавка массы до 24 недель - не менее 11 кг).
Избыточный ПМТ (более 12 кг) приводит к возникновению ожирения или его прогрессированию, увеличивая частоту осложнений как со стороны матери, так и плода. В связи с этим большое значение имеет оценка адекватности ПМТ, особенно у женщин, имеющих избыточную массу тела или ожирение еще до беременности. Американский институт медицины (IOM) рекомендует считать целевыми следующие значения: для женщин с нормальным индексом массы тела (ИМТ) прирост массы тела не должен превышать 11,5 - 16 кг. В том числе от 3 до 4 кг составляет масса плода, остальное распределяется между массой плодных оболочек, включая околоплодные воды, дополнительным количеством объема циркулирующей крови, лимфы, внеклеточной жидкости, массой матки и молочных желез, а также жировой тканью. Масса здорового плода составляет 2500 - 4000 г, объем амниотической жидкости - не более 1500 мл. Рекомендации IOM действуют уже более 15 лет.
Согласно существующим рекомендациям, чем больше масса тела у женщины до беременности, тем меньше этот показатель должен увеличиться во время беременности. Считается, что величина оптимальной ПМТ во время беременности зависит от исходного индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается как масса тела (в кг)/рост (в м2) и служит критерием для диагностики избыточной массы тела (ИМТ 25 - 30 кг/м2) и ожирения (ИМТ более 30 кг/м2). Согласно этим данным в качестве критерия избыточной ПМТ в период беременности для женщин с нормальной массой тела до беременности, принят показатель 16 кг. Именно этот критерий используется в практике акушерами-гинекологами за рубежом.
Учитывая выше изложенное в настоящее время наиболее известными и широко применяемыми критериями для беременных являются рекомендации Американского института здоровья (1990г., Institute of Medicine, Subcommittee on Nutritional Status and Weight Gain During Pregnancy – см. таблицу). Целевые значения определены для женщин в зависимости от исходной массы тела (дефицит массы тела, норма, избыточная масса тела или ожирение). Данных критериев придерживается большинство акушеров-гинекологов всего мира, в том числе в большинстве европейских стран.
Таблица: рекомендации Американского института здоровья по увеличению веса во время беременности (Institute of Medicine, Subcommittee on Nutritional Status and Weight Gain During Pregnancy 1990):
ИМТ, кг/м2
рекомендуемая прибавка в весе, кг
низкий
(менее 19,8)
12,5 - 18
нормальный
(19,8-26,0)
11,5 - 16
избыточный
(от 26,0 до 29,0)
7 - 11,5
ожирение
(более 29,0)
6
Имеющиеся данные позволяют считать, что женщины с избыточным приростом массы тела во время беременности (ПМТБ) имеют повышенный риск не только ожирения, но и нарушений липидного обмена, а ассоциация ожирения и дислипидемии повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Также массой тела матери к моменту родов определяется риск развития осложнений беременности, таких как гестационный диабет, поздний гестоз, оперативные роды, и акушерских осложнений. Кроме того, избыточная прибавка массы тела является фактором риска развития патологии плода: макросомии, гипогликемии и гипербилирубинемии новорожденных. Не меньшую актуальность имеют отдаленные последствия, связанные с прибавкой массы тела во время беременности. Ожирение у матери ассоциировано с развитием ожирения и риском метаболических нарушений у ее детей во взрослом возрасте. В числе хорошо известных отдаленных последствий чрезмерного увеличения массы тела при беременности - ожирение, сахарный диабет 2-го типа и артериальная гипертония.
В связи с этим в систему первичной профилактики ССЗ, эндокринных и других заболеваний у женщин целесообразно включать и мероприятия, направленные, во-первых, на предотвращение избыточного ПМТБ, а во-вторых, на снижение массы тела после беременности (четких сроков, в которые женщина должна достичь исходной массы тела, не существует, однако по данным литературы, нормализация массы тела после беременности должна происходить в период от 6 месяцев до 1 года). Необходимо также учитывать, что женщины с избыточным ПМТБ должны находиться под пристальным наблюдением не только акушеров-гинекологов, но и врачей общей практики, особенно в послеродовом периоде. По данным ряда исследований, доступность информационных материалов, осведомленность беременных о нормах ПМТ, грудное вскармливание более 3 месяцев, правильные пищевые привычки, усвоенные во время беременности, аэробные нагрузки, социальная поддержка позволяют более эффективно бороться с избыточным ПМТБ.