Принципы диетотерапии при избыточной массе тела и ожирении
ИМТ [= вес (кг) / рост (м2)] более 29,9 свидетельствует о наличии ожирения (ВОЗ, 1997). При таком показателе ИМТ - поскольку избыточное отложение жира в абдоминальной области является определяющим фактором риска развития ассоциированных с ожирением кардио-метаболических нарушений и / или заболеваний - необходимо провести измерение окружности талии, которая измеряется на середине расстояния от нижнего края грудной клетки до гребня подвздошной кости по средне-подмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка): окружность талии у мужчин 94 см и у женщин 80 см свидетельствует об избыточном развитии жировой ткани в абдоминально-висцеральной области и является диагностическим критерием абдоминального ожирения (IDF, 2005 г.).
С учетом того, что в 80% случаев к ожирению приводят чрезмерное потребление пищи и ее высокая калорийность наиболее распространенным подходом к диетотерапии, проводимой с целью уменьшения массы тела, является использование низкокалорийных диет. Ученые всего мира проводят исследования с целью разработать наиболее эффективную диету для профилактики ожирения и снижения риска развития его осложнений. Редукция массы тела сопряжено с большими трудностями и требует определенных усилий. В связи с этим появляется огромное количество альтернативных диет, которые абсолютизируют значение одного продукта или пищевых веществ в ущерб другим продуктам или компонентам пищи. Часто при создании альтернативных диет неадекватно интерпретируют конкретные достижения в области науки о питании, поэтому назначение гипокалорийной диеты необходимо рассматривать как начальный этап формирования новых пищевых навыков, которые становятся основой рационального питания в будущем.
Обратите внимание: разумное уменьшение массы тела подразумевает не только применение «диет» или «программ», но и планомерное изменение стереотипа ежедневного питания и образа жизни в целом. Следует помнить, что новые навыки правильного питания должны вводиться не одномоментно, а постепенно (поэтапно - см. далее по тексту), чтобы избежать декомпенсации в психической сфере.
По влиянию на здоровье человека выделяют два типа диет:
рациональное питание, включающее все основные элементы в пропорциях, соответствующих потребностям человека в зависимости от его пола, возраста, физической активности и исходных данных (режим питания здорового человека);
лечебные, применяемые как средство лечения и восстановления больных, в т.ч. гипокалорийные (низкокаллорийные) диеты при ожирении.
В зависимости от редукции пищевых веществ низкокалорийные лечебные диеты подразделяют на:
С 2000 по 2007 г. проведены обширные клинические исследования с целью выявления наиболее эффективной диеты в лечении ожирения и изменении образа жизни для уменьшения массы тела и риска развития сердечно-сосудистой патологии. Исследования были направлены на изучение способности диеты вызывать уменьшение массы тела и предотвращать ее увеличение, а также оказывать влияние на функции сердечно-сосудистой системы. Установлено, что главный критерий диетотерапии – снижение калорийности пищи независимо от варианта уменьшения количества основных питательных элементов. Однако при длительном уменьшении в рационе питания количества белков и углеводов наблюдалось развитие алиментарно-зависимых заболеваний, а при уменьшении содержания жиров частота возникновения данных заболеваний не изменялась. Различий в эффективности диет в плане уменьшения массы тела и жировых отложений не выявлено.
В 2008 г. Гарвардская школа общественного здоровья опубликовала результаты параллельно проведенных исследований по оценке эффективности различных диет, объявив, что: «… высокое употребление овощей, фруктов, цельного зерна, умеренное потребление бобовых и орехов и ограниченное употребление жирных молочных продуктов, мяса и натрия в значительной мере снижают развитие ишемической болезни сердца и инсультов у женщин». Исследования Нью-Йоркского университета также показали, что изменение образа жизни и потребление продуктов с низким содержанием жира могут не только предотвратить развитие различных дегенеративных заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, но и отсрочить их возникновение.
Таким образом, гипокалорийное питание с уменьшением в рационе жиров, употреблением большого количества овощей и фруктов, достаточным содержанием белка является оптимальной диетой в комплексном лечении ожирения и профилактике избыточной массы тела.
Основные принципы диетотерапии при избыточной массе тела и ожирении. К основным принципам коррекции пищевого статуса с целью уменьшения массы тела при ожирении относят:
снижение калорийности пищи до 700 - 1200 ккал/сут, так чтобы она не обеспечивала потребности основного обмена (бездеятельное существование в положении лежа), но не более чем на 20% от исходной; уменьшение калорийности активирует мобилизацию собственных жиров из депо до 500 - 1000 ккал/сут для обеспечения основного обмена и активной трудовой деятельности;
пределом допустимого уменьшения калорийности пищи без нежелательных катаболических проявлений (отрицательного баланса азота и креатинурии) следует считать 600 ккал; более значительное ограничение в питании приводит не столько к уменьшению массы тела, сколько к снижению энергозатрат организмом;
достижение чувства сытости путем назначения низкокалорийных рационов, сбалансированных по основным пищевым веществам, но достаточных по объему и количеству пищевых волокон;
у лиц с индексом массы тела (ИМТ) менее 30 кг/м2 калорийность рациона должна быть снижена на 300 - 500 ккал/сут, при этом им следует рекомендовать один разгрузочный день в неделю и, возможно, повышение физической активности; конкретные индивидуальные рекомендации по уровню физической активности лицам старше 35 лет, у которых выявлены факторы риска развития заболеваний, возможны только после оценки толерантности к физической нагрузке;
при ожирении III степени и более выраженном (ИМТ более 30 кг/м2) целесообразно ограничить калорийность рациона на 500 - 1000 ккал/сут и рекомендовать 1 - 3 разгрузочных дня в неделю, энергетическая ценность которых варьирует от 800 до 1200 ккал/сут;
обеспечение организма достаточным количеством белка (50% животного и 50% растительного происхождения);
ограничение потребления соли до 5 г/сут;
исключение из рациона продуктов, возбуждающих аппетит;
обеспечение рациона витаминами за счет как традиционных продуктов (ягоды, фрукты, овощи), так и специализированных диетических (лечебных и профилактических) продуктов, обогащенных витаминами и микроэлементами;
полный отказ от употребления алкоголя оправдан для больных с алкогольной зависимостью или злоупотреблением алкоголем в анамнезе, для беременных и кормящих женщин, а также для пациентов с медицинскими показаниями к воздержанию от алкоголя; в случае, если больной употребляет алкоголь, его калорийность должна учитываться, а пациент должен быть проинформирован о допустимом количестве алкоголя (не более 15 г этанола в сутки – для женщин и 30 г – для мужчин).
Разгрузочный, контрастный день используют как при диетотерапии для уменьшения массы тела, так и для сохранения достигнутого результата. Поддержание массы тела в норме предполагает не столько применение диет, сколько постоянное соблюдение правильного режима питания. Для человека, который уже выработал подобную привычку, такой образ жизни не доставляет больших хлопот. Значительно труднее сохранить массу тела после диеты. Уменьшение массы тела должно происходить в течение длительного времени – более 6 месяцев. В ходе диетотерапии темп редукции массы тела со временем замедляется, а затем прекращается, что обусловлено изменениями основного обмена: из-за ограничения в питании организм резко снижает затраты энергии на уменьшение массы тела, и сокращает собственные энергозатраты. В разгрузочные дни пища должна быть объемной, но малокалорийной. Ее распределяют равномерно в течение дня на 4 – 6 приемов. В эти дни из рациона исключают хлеб, сладости и поваренную соль. При ожирении, осложнившемся развитием ассоциированных с ним соматических заболеваний калорийность пищи снижают, уменьшая в ней содержание инсулиногенных пищевых веществ - рафинированных углеводов и жиров. Данные пищевые вещества уменьшают гиперлипидемию и литогенный потенциал желчи с камнеобразованием у больных хроническим холециститом с застоем желчи.
Специальные диетические (лечебные и профилактические) продукты питания и биологически активные добавки. Стремление к индивидуализации стандартной диетотерапии позволяет включать в диетическое питание специальные функциональные продукты, а также биологически активные добавки ( БАД) к пище в соответствии с медицинскими показаниями к их применению наряду со стандартными и специальными диетами. Специальные функциональные продукты питания не только помогают в достижении оптимального здоровья, но также играют важную роль в снижении риска возникновения заболеваний. При соблюдении гипокалорийной диеты в организм больных с ожирением поступает недостаточное количество необходимых биологически активных веществ. В связи с этим очевидна необходимость дополнительного введения микронутриентов, позволяющих также нормализовать жировой обмен. В лечении ожирения их применение может быть эффективным только на фоне сбалансированной низкокалорийной диеты, которую следует соблюдать в течение длительного времени.
Специальные функциональные продукты питания содержат только натуральные вещества, оказывающие легкое желчегонное, слабительное и мочегонное действие, и специально предназначены для лиц, контролирующих массу тела. В состав этих продуктов входят также витамины, микроэлементы, достаточное количество белка и повышенное - пищевых волокон.
БАД к пище целесообразно использовать в комплексе диетотерапии как источник витаминов, минеральных и витаминоподобных веществ. БАД, используемые для профилактики избыточной массы тела и ожирения, благодаря своим активным компонентам оказывают комплексное действие, являясь активаторами метаболизма, термогенеза и липолиза, уменьшают усвоение жиров и углеводов.
Проблема уменьшения массы тела не может быть решена без регуляции обмена веществ и функционального состояния нервной системы, при этом нередко приходится учитывать наличие сопутствующих заболеваний. В решении этих задач принимают участие врачи-специалисты: эндокринолог, физиотерапевт, врач – специалист в области лечебной физической культуры, диетолог, хирург. Мероприятия, направленные на снижение массы тела при ожирении с использованием низкокалорийных диет проводят в несколько этапов (периодов):
1 - подготовительный период к активному уменьшению массы тела - необходим для обеспечения максимального механического и химического щажения органов пищеварения и выделения из организма продуктов обмена веществ; на этом этапе назначают индивидуальное низкокалорийное питание, бальнео- и физиотерапию (ванны, души, бассейн, электро- и фототерапия), которые регулирует обмен веществ, иммунитет и оказывает положительное влияние на нервную систему;
2 - периода активного уменьшения массы тела – в этот период достигают уменьшения объема потребляемой пищи и аппетита, формирование правильного пищевого поведения, непосредственно уменьшение массы тела, обеспечение организма необходимыми витаминами и минеральными веществами, активация обменных процессов; этих целей достигают с помощью программы сбалансированного низкокалорийного питания в сочетании с занятиями лечебной физкультурой; специальная лечебная гимнастика с применением тренажеров, вибро-стендов, антицеллюлитных вибро-массажеров, электро-тренинга позволяет правильно корригировать жировую и мышечную массу; пациентам с морбидным ожирением производят бариатрические операции;
3 - поддерживающий (ремиссионный) период - добиваются дальнейшего плавного уменьшения и поддержания имеющейся массы тела, уменьшая объем потребляемой пищи и аппетит, осуществляют коррекцию питания после погрешностей в диете; физиотерапия (гидромассажные ванны, сауна, солярий, массаж) позволяет регулировать массу тела, не набирать ее после окончания курса лечения благодаря нормализизации окислительно-восстановительных процессов в организме.