… при отсутствии медицинских противопоказаний материнский запрос - достаточное медицинское показание для облегчения боли во время родов.
Роды разделяются на три периода: первый период - открытие шейки матки, второй период - изгнание плода, третий период - рождение детского места или последа. Периоды родов обязательны и проходят они последовательно. У первородящих длительность первого периода родов составляет в среднем 6 - 8 часов, второго - 40 - 60 минут. У повторнородящих длительность первого периода родов составляет в среднем 5 - 6 часов, второго 15-30 минут. Как у первородящих, так и у повторнородящих продолжительность третьего периода (при нормальном его течении) - до 30 минут.
В первом периоде родов, боль вызвана маточными сокращениями, связанными с раскрытием шейки и растяжением нижних сегментов матки. Болевые импульсы идут по висцеральным афферентным волокнам типа C, которые сопровождают симпатические нервы. В ранних стадиях родов, затронуты только нижние грудные дерматомы (T11 - 12). Однако, при прогрессировании цервикального расширения в течение фазы перехода, могут быть вовлечены смежные дерматомы, и боль распространяется от T10 до L1. В течение второго периода, дополнительные болевые импульсы из-за расширения влагалища и промежности идут по пудендальному нерву, который формируется из нижних сакральных волокон (S2 - 4).
Наиболее часто используемые методы для уменьшения боли в родах – это психопрофилактика, системная анальгезия и региональная анальгезия. Самым эффективным методом обезболивания родовой деятельности считается регионарная аналгезия, которая, во-первых, позволяет варьировать степень обезболивания, во-вторых, может продолжаться до конца родов, в-третьих, является эффективным методом для восстановления родовой активности и, в-четвертых, позволяет свести к минимуму негативное влияние анестетика (анальгетика) на состояние плода и роженицы.
Основными показаниями для применения регионарной аналгезии в родах являются: боль во время родов, дискоординация родовой деятельности, активация родовой деятельности окситоцином при болезненных схватках, нефропатия (преэклампсия), экстрагенитальная патология (например, артериальная гипертензия, кардиальная патология, сахарный диабет, заболевания глаз), роды высокого риска (рубец на матке, многоплодная беременность, ожирение, ожидаемая трудная интубация) и др.
Безопасность регионарной анальгезии в родах обеспечивается соблюдением следующих требований:
предварительный осмотр акушера-гинеколога; наличие реанимационного оборудования и источника кислорода; внутривенная инфузия кристаллоидов 500 - 1000 мл; поддержание смещения матки влево (поворот роженицы на левый бок на 15о и более - для устранения аорто-кавальной компрессии); мониторинг артериального давления (АД) через 1 - 2 мин первые 10 минут, далее через 5 - 15 мин, обязательное наблюдение в течение 20 минут после введения анестетика; мониторинг сердцебиений плода и сокращений матки; предпочтительное выполнение регионарного блока при установившейся родовой деятельности со схватками силой 50 - 70 мм рт.ст., длящимися 1 мин, через 3 мин.
Используют следующие методы регионарной аналгезии: эпиидуральная анальгезия, спинно-мозговая анальгезия, комбинированная спинно-эпидуральная анальгезия, поясничная паравертебральная блокада, парцевикальная блокада, пудентальная блокада. Из всех методов (регионарного) обезболивания родов эпидуральная анальгезия является наиболее эффективной и уже стала «золотым стандартом» акушерского ухода. Тем не менее, выбор метода регионарной анестезии родов зависит от желания пациентки, стадии и длительности родов, состояния матери и плода, конкретной ситуации в родах, уровня медицинской и технической подготовки врача, наличия противопоказаний.
Абсолютные противопоказания к проведению регионарной аналгезии в родах: отказ роженицы, сепсис, бактериемия, инфекция в месте пункции, гипокоагуляция (тромбоцитопения менее 50x109/л, МНО>1,3), отсутствие возможности квалифицированного наблюдения за состоянием роженицы и плода на фоне аналгезии, отсутствие доступного необходимого оборудования для оказания неотложной помощи и реанимационных мероприятий в случае развития жизне-угрожающих осложнений регионарной аналгезии, кровотечение и выраженная гиповолемия, наличие нарушений сердечной деятельности плода, являющихся показанием к кесареву сечению, пороки сердца и другие заболевания, сопровождающиеся низким и фиксированным сердечным выбросом, аллергия на местные анестетики (применяемые при регионарной аналгезии), а также внутричерепная гипертензия.