Корсетотерапия (ортезирование) при идиопатическом сколиозе
… использование корсета при сколиозе является единственным нехирургическим способом лечения, для которого существуют научные доказательства эффективности.
Согласно современным представлениям, профилактика идиопатического сколиоза практически невозможна в силу отсутствия общепринятой и доказательной теории ею происхождения, поэтому лечение сколиоза требует своевременности. Речь может идти только о предотвращении развития тяжелых форм заболевания. С этой целью необходимо проведение поголовных скрининговых обследований детей дошкольного и школьного возраста. Наилучшим признан метод КОМОТ, аппаратура для которого разработана как в стационарном, так и в мобильном варианте. В ходе скринингового обследования выделяют несколько групп детей:
1-ая - здоровые дети, нуждающиеся лишь в обычных профилактических осмотрах; 2-ая - дети, у которых выявлено отчётливое нарушение рельефа дорсальной поверхности туловища; им необходим целенаправленный осмотр ортопеда, а также спондилография в положении стоя; данные спондилографии позволяют выделить три подгруппы пациентов, нуждающихся и различной лечебной тактике: 2.1. - больным с деформациями менее 20° необходимо динамическое наблюдение ортопеда до достижения возраста завершения формирования скелета с периодической (1 раз в 6 месяцев) контрольной спондилографией (если исходная сколиотическая дуга менее 20° прогрессирует, пациент переходит но вторую подгруппу - 2.2. ); 2.2. - при деформации от 20 до 40° показано комплексное консервативное лечение сколиоза; 2.3. - сколиозы с углом Cobb более 40° считают показанием к оперативному вмешательству.
КОРСЕТОТЕРАПИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА
Корсетотерапия (ортезирование) является одним из традиционных методов корригирующего лечения пациентов с прогрессирующими деформациями позвоночника при идиопатическом сколиозе. К настоящему моменту предложено большое количество различных технических решений ортезов, вариантов их изготовления и методик клинического применения.
Проведенный анализ (Тесаков Д.К., Воронович И.Р., 2008) методов корригирующего лечения пациентов с деформациями позвоночника при идиопатическом сколиозе показал, что применять корсетную технологию рекомендуется у следующих категорий больных:
1 - у пациентов с активным ростом позвоночника, рентгенологически характеризующимся по Risser и Садофьевой стадиями R-0—IV и S-0—III соответственно, имеющих деформации с углом дуг на прямых рентгенограммах в положении стоя 20° при измерении по Cobb; корсетное лечение в указанных ситуациях проводят, чтобы удерживать в условиях ортеза скорригированный позвоночник, а при продолжающемся увеличении деформации - сдерживать ее прогрессирование до завершения периода костного роста (наступление стадий R-IV—V и S-IV—V); 2 - у пациентов с завершенным ростом позвоночника, имеющих нестабильные деформации величиной 20° с нарушенной компенсацией; в таких ситуациях корсетное лечение позволяет улучшить или стабилизировать состояние позвоночника и предупредить или сдержать спонтанное развитие неврологических спинальных и соматических осложнений.
Основные принципы построения корсетов:
1 - уменьшение деформирующего воздействия массы тела; за счет уменьшения статического момента массы тела при помощи внешних опор, по которым часть массы тела передаётся непосредственно в таз - этот принцип построения корсетов был известен давно, но заметный разгружающий эффект был достигнут при введении головодержателя, связанного продольными шинами с гильзой таза (примерами могут служить корсет Milwaukee и корсет ЦНИИПП); 2 - уменьшения деформирующего влияния массы тела за счет приближение линии, вдоль которой оказывает нагрузку масса тела, к искривлённому участку позвоночника - этого достигают изменением взаимоотношений частей туловища в корсете; при сохранении больным исправленной позы уменьшается статический момент массы тела, что влечёт за собой и уменьшение антигравитационных усилий паравертебральных мышц - в итоге давление на позвонки снижается.
Большинство применяемых в настоящее время корсетов снабжено поперечно расположенными шинами. Со стороны этих шин на туловище действуют три горизонтальные силы. Одна из них воздействует на туловище в области вершины искривления, две другие направлены в противоположную сторону, они приложены выше и ниже участка искривления. Таким образом, существует несколько основных биомеханических принципов построения корсетов: разгрузка позвоночника, коррекция искривления, сохранение максимума движений туловища, активное удержание позы в корсете.
В большинстве современных конструкций корсетов сочетаются различные воздействия на позвоночник. Однако наибольшее значение придают тем из них, которые обеспечивают активную деятельность мышц в корсете. К числу широко распространенных систем относится корсет Milwaukee. Бостонскую корсетную систему, корсет Stagnfra, группу ортопедических аппаратов Shede, корсеты ЦНИИИПП, корсет Шино и др..
Основные условия для пациента при корсетном лечении. С учетом вынужденного насильственного характера корригирующего корсетного воздействия на деформацию позвоночника и длительности лечения, составляющей, в зависимости от возрастных особенностей костного роста, не менее 3 лет, определено, что пациент должен выполнять следующие условия-требования:
1 - адекватность понимания, положительный настрой и обязательное собственное желание лечиться рекомендованным методом; 2 - строгое соблюдение корсетного режима: стабильное сохранение силы и длительности установленного корригирующего воздействия на деформацию позвоночника; дисциплинированное соблюдение временного регламента бескорсетного пребывания (см. далее «Методический инструктаж по соблюдению дисциплины установленного корсетного режима»), связанного с гигиеническими требованиями и проведением других назначенных лечебных мероприятий; добросовестный самоконтроль технического и санитарно-гигиенического состояния корсета; тщательный гигиенический уход за кожей, включающий регулярный туалет и смену нательных маек; своевременное согласование даты контрольных осмотров с курирующим врачом-ортопедом и специалистом протезного предприятия; незамедлительное информирование курирующего врача-ортопеда о возникших возможных изменениях, осложнениях или нарушениях корсетного режима; 3 - сохранение нормального психологического равновесия, связанного как с возникающим определенным дискомфортом от проводимого лечения, так и с возможным неадекватным реагированием окружающих.
Методический инструктаж по соблюдению дисциплины установленного корсетного режима. В течение суток корсет разрешают снимать только для следующих ситуаций:
1 - туалетные гигиенические мероприятия с общим временем до 1 ч; 2 - смена нательного подкорсетного белья (маек-фуфаек), связанная с повышенной потливостью
при нахождении в условиях ортеза; осуществляется в течение дня не менее 4 раз в сутки и занимает от 30 до 60 мин; 3 - проведение вспомогательного лечения (ЛФК, массаж, курсы физиопроцедур и т. д.), требующего снятия корсета, с общим временем до 2 - 2,5 ч.
Таким образом, пациент должен находиться в условиях корсетного режима коррекции не менее 20 ч в сутки, включая сон. При этом длительность одного пребывания без корсета не должна превышать 1 ч.
Противопоказания для корсетного корригирующего лечения:
1 - возраст пациентов до 5 лет (высокий риск неадекватности поведения для соблюдения строгого корсетного режима лечения); 2 - деформации позвоночника, сопровождающиеся некупируемой декомпенсацией функции соматических органов грудной клетки и брюшной полости; 3 - деформации позвоночника, сопровождающиеся неустраняющимися спинальными неврологическими расстройствами; 4 - сопутствующая патология: заболевания кожных покровов туловища в стадии обострения; патология центральной нервной системы, сопровождающаяся неадекватностью мышления и поведения пациента; острые соматические и инфекционные заболевания, острые травматические состояния, а также любые другие медицинские ситуации, исключающие корригирующее корсетное воздействие на деформацию позвоночника.
ПЕРИОДЫ КОРСЕТНОГО КОРРИГИРУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ
Период адаптации к ортезу (корсету) – это период от 2-х до 8-и недель, в течение которого пациенты привыкают к рекомендованному режиму пребывания в корсете с осуществлением (у некоторых больных) дополнительной корректировки корсета, рекомендованной на этапе клинического контроля изделия. После выполненной корректировки корсета проводят повторный контрольный клинический осмотр.
Период первичной коррекции деформации позвоночника – это период, который начинается со дня осмотра в изготовленном и откорректированном корсете и составляющий, в зависимости от параметров и характеристик деформации у конкретного больного, от 2-х до 6-и месяцев. По истечении этого периода проводят рентгенологическое обследование позвоночника в условиях корсетного режима; снимки выполняют в положении пациента стоя в прямой и боковой проекциях. Полученные рентгенологические данные корригирующего воздействия сравнивают с исходными показателями деформации.
В процессе контрольного осмотра-обследования при необходимости проводят корректировку режима работы ортеза, дают рекомендации по его техническому сервису и ремонту (замена и перестановка крепежа, установка дополнительных пелотов для возможного изменения корригирующего воздействия на деформацию). При осмотре особое внимание следует уделять состоянию кожных покровов в области корсетного давления и наблюдаемым изменениям рельефа поверхности туловища, обязательно подчеркивать важность соблюдения пациентом строгой дисциплины в выполнении рекомендаций по корсетному режиму и вспомогательному лечению (ЛФК, курсы стимулирующих физиопроцедур и т. д.).
Период корсетного удержания – это период дальнейшего пребывания пациента в корсете с соблюдением рекомендаций по корригирующему режиму. Его продолжительность зависит от состояния динамики ростковой костной зрелости позвоночника, что контролируют рентгенологически по апофизарным тестам Risser и Садофьевой. Планируемые контрольные осмотры у врача-ортопеда и у протезиста целесообразно проводить в данном периоде в зависимости от развития клинической ситуации и ростковой активности пациента с интервалом от 2-х до 6-и месяцев. При этом особое внимание следует уделять дисциплине корсетного режима, техническому состоянию ортеза и его соответствию параметрам больного.
Клиническая практика показывает, что срок нормального функционирования одного корсета от момента его изготовления, с учетом выраженности деформации позвоночника и характера ее прогрессирования, эффекта достигнутой и удерживаемой коррекции, а также индивидуальных особенностей роста и физиологического развития пациента, составляет 8 - 26 месяцев (в среднем 1,5 года). На контрольных осмотрах следует решать вопрос и о своевременном изготовлении нового ортеза. Текущие рентгенологические обследования позвоночника за период корсетного удержания деформации с учетом получаемой лучевой нагрузки целесообразно выполнять через 1 год после предыдущего.
В ходе периода корсетного удержания возможны различные варианты поведения сколиотической деформации позвоночника, в зависимости от исходной выраженности и характера ее прогрессирования. В случаях, когда у больного в условиях ортеза искривление сохраняется или выходит на хирургические параметры, целесообразно данный период вести до наступления стабилизации костного роста позвоночника, что рентгенологически характеризуется по Садофьевой стадией S-IV. Далее, при отсутствии возможных противопоказаний, рекомендуется в согласованном порядке планировать проведение оперативного этапа лечения – коррекцию и стабилизацию деформации позвоночника с применением имплантируемых металлоконструкций.
Период плановой отмены корсета – это период, который наступает после завершения костного роста позвоночника, что рентгенологически характеризуется по Садофьевой стадией S-V. Данный период заключается в постепенном увеличении времени бескорсетного пребывания, которое начинают с дневного периода бодрствования. Первые две недели пациенту разрешают снимать корсет дополнительно к указанному выше времени на 1 ч в день, следующие две недели - на 2 ч, затем - на 3 ч и т. д., доводя использование ортеза (корсета) только на время ночного сна. Указанный этап постепенной отмены корсета составляет 3 - 4 месяца. В течение следующих 2 - 3 месяцев следует одевать ортез только на время ночного сна, а к концу указанного срока, за 2 недели до прибытия на контроль к врачу-ортопеду, спать без корсета. Параллельно с выполнением рекомендаций по режиму отмены корсета пациентам предписывают строго выполнять программу ЛФК, которая уже принимает на себя функции ведущего метода лечения. На контроле у врача-ортопеда выполняют рентгенографию позвоночника без корсета в положении пациента стоя в прямой и боковой проекциях, полученные данные сравнивают с исходными и корсетными параметрами деформации.
В период отмены корсета возможны различные варианты изменения параметров сколиотической деформации позвоночника, в зависимости от исходных показателей и результативности предыдущих периодов. Если при отмене корсета искривление вышло на хирургические показатели, целесообразно больного вернуть в строгий корсетный режим и в согласованном порядке планировать проведение оперативного этапа лечения. Пациентам, у которых на клинико-рентгенологическом контроле без корсета сколиотическая деформация по своим характеристикам не требует хирургического лечения, рекомендуют полную отмену ортеза (корсета) вообще или пользование им на время ночного сна в течение 3 - 6 месяцев.
Период дальнейшего наблюдения – это период, который наступает после завершенного корсетного лечения. Контрольный осмотр при этом целесообразно назначать в зависимости от особенностей деформации через 6 - 10 месяцев, а рентгенографию позвоночника планировать через год после последнего лучевого обследования. Полученные данные сопоставляют с исходными, корсетными и последними параметрами деформации без ортеза. Пациентам рекомендуют продолжать общее консерватив ное лечение с ведущим методом ЛФК под наблюдением врача-ортопеда.