Дефиниция. Привычный самопроизвольный аборт – это два и более самопроизвольных выкидышах (прерывания беременности) подряд (в ряде стран - три и более) на сроках до 20 недель. Распространенность привычного самопроизвольного аборта составляет примерно 1 на 300 беременностей. Считается, что по мере увеличения числа самопроизвольных абортов резко возрастает риск прерывания последующих беременностей (по данным некоторых авторов - после четырех спонтанных выкидышей риск пятого составляет 40 - 50%).
Этиология (причины) привычного прерывания беременности до конца еще не выяснена. Часто генез самопроизвольного выкидыша остается неустановленным. У большинства женщин обследование (и лечение) приходится осуществлять во время беременности, что не всегда позволяет своевременно выявить и устранить имеющиеся нарушения, несмотря на доказанную высокую эффективность предгравидарной подготовки. В связи с этим у беременных с привычным невынашиванием (в среднем) в 50% наблюдений отмечается неблагоприятный для плода исход беременности. Дж. Хилл составил список основных этиологических факторов, приводящих к привычному прерыванию беременности (часто у женщин с привычным прерыванием беременности наблюдается несколько указанных ниже причин):
генетические нарушения (хромосомные и другие аномалии) - 5% (хромосомные аномалии у партнеров - единственная не вызывающая сомнений у исследователей причина привычного самопроизвольного аборта);
органическая патология половых органов - 13% (врожденная патология [пороки развития]: пороки развития производных мюллеровых протоков, прием матерью во время беременности диэтилстильбестрола, аномалия отхождения и ветвления маточных артерий, истмико-цервикальная недостаточность; приобретенная патология: истмико-цервикальная недостаточность, синдром Ашермана, миома матки, эндометриоз);
эндокринные заболевания - 17%: недостаточность желтого тела, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, нарушение секреции андрогенов, нарушение секреции пролактина;
иммунные нарушения - 50 % гуморальное звено (антифосфолипидные антитела, антиспермальные антитела, антитела к трофобласту, дефицит блокирующих антител); клеточное звено (иммунный ответ на антигены, образующиеся при беременности, опосредованный Т-хелперами типа 1, недостаточность иммунного ответа, опосредованного Т-хелперами типа 2, недостаточность Т-супрессоров, экспрессия определенных антител НLA);
другие причины - 10%: неблагоприятные факторы окружающей среды, лекарственные средства (цитостатики, мифепристон, ингаляционные анестетики и др.), контакт с токсическими веществами, особенно тяжелыми металлами и органическими растворителями, курение, употребление алкогольных напитков, ионизирующее излучение, плацента, окруженная валиком; внутренние болезни: сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, болезни крови, тромбоцитоз (число тромбоцитов более 1 000 000/мкл), гипергомоцистеинемия, патология у партнера, несоответствие сроков овуляции и оплодотворения, половые сношения во время беременности (мнения ученых о роли половых сношений во время ранних сроков беременности в патогенезе самопроизвольного аборта противоречивы), физические нагрузки во время беременности.
Следует помнить, что:
прерывание беременности до 5 - 6 недель чаще всего обусловлено генетическими и иммунологическими нарушениями;
прерывание беременности в сроки 7 - 9 недель в основном связано с гормональными нарушениями: недостаточностью лютеиновой фазы любого генеза, гиперандрогенией (надпочечниковой, яичниковой, смешанной), сенсибилизацией к собственным гормонам (наличие антител к ХГЧ и эндогенному прогестерону);
прерывание беременности в сроки 10 - 16 недель чаще обусловлено аутоиммунными нарушениями, в том числе антифосфолипидным синдромом, или тромбофилическими нарушениями другого генеза (наследственная гемофилия, избыток гомоцистеина и др.);
прерывание беременности после 16 недель чаще обусловлено патологическими процессами в половых органах: инфекционными заболеваниями; истмико-цервикальной недостаточностью; тромбофилическими нарушениями.
От причины (и числа) самопроизвольных абортов в анамнезе зависит исход беременности. Даже после четырех самопроизвольных выкидышей вероятность благоприятного исхода составляет 60%, при генетических нарушениях - 20 - 80%, после хирургического лечения патологии половых органов - 60 - 90%. После лечения эндокринных заболеваний нормально протекают 90% беременностей, после лечения антифосфолипидного синдрома - 70 - 90%.
Диагностика. Т.Ф. Татарчук (2011) считает, что обследование женщины нужно начинать уже после двух самопроизвольных абортов подряд, особенно в тех случаях, когда до аборта определялось сердцебиение плода при ультразвуковом исследовании, возраст женщины составляет больше 35 лет и она лечилась от бесплодия. Схема обследования (примерная) женщины при привычном самопроизвольном аборте:
анамнез: срок, проявления предшествующих самопроизвольных абортов; контакт с токсическими веществами и прием лекарственных средств; воспалительные заболевания мочеполовой системы; проявления антифосфолипидного синдрома (в том числе тромбозы и ложноположительные нетрепонемные реакции); кровное родство между партнерами (генетическое сходство); привычный самопроизвольный аборт в семейном анамнезе; результаты проводившихся ранее лабораторных исследований;
физикальное исследование;
лабораторные и инструментальные методы исследования: определение кариотипа партнеров; гистеро-сальпингография, гистероскопия, лапароскопия; аспирационная биопсия эндометрия; исследование уровня ТТГ в сыворотке и уровня антитериоидных антител; определение антифосфолипидных антител; определение активированного частичного тромбопластина во времени (АЧТВ); общий анализ крови; исключение инфекций, передающихся половым путем.
Лечение привычного самопроизвольного аборта заключается в восстановлении нормальной анатомии половых органов, лечении эндокринных нарушений и воспалительных заболеваний мочеполовой системы, иммунотерапии, экстракорпоральном оплодотворении донорских яйцеклеток и искусственном осеменении донорской спермой. Необходима также психологическая поддержка.
За короткое время был предложен целый ряд иммуно-терапевтических методов лечения привычного самопроизвольного аборта: внутривенное введение плазматических мембран микроворсинок синцитио-трофобласта, свечи с жидкой частью спермы донора, однако наиболее перспективным в лечении привычного самопроизвольного аборта является подкожное введение криоконсервированной ткани плаценты в ранние сроки беременности.
Больным антифосфолипидным синдромом при беременности назначают аспирин (80 мг/сут внутрь) и гепарин (5000 - 10 000 ед. подкожно 2 раза в день). Применяют также преднизолон, но он не имеет преимущества перед комбинацией аспирина с гепарином. Еженедельно определяют AЧTB. Для коррекции тромбофилических нарушений рекомендуется использовать фолиевую кислоту по 4 - 8 мг в сутки в течение всей беременности, нейровитан - по 1 таблетке 3 раза в день, ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг (за исключением 3-го триместра), дидрогестерон по 10 мг 2 - 3 раза в сутки до 24 - 25 недель. Теоретически при привычном самопроизвольном аборте может быть эффективным назначение циклоспорина, пентоксифиллина, нифедипина. Однако их применение ограничивают серьезные побочные действия. Иммуносупрессивным действием обладает дидрогестерон (дюфастон) в дозировке 10 мг 2 раза в сутки.