… является вторым по частоте наблюдаемых послеоперационных осложнений.
Дефиниция. Под термином «послеоперационный парез кишечника» (ППК) понимают угнетение двигательной активности желудочно-кишечного тракта в виде нарушения эвакуации его содержимого, что объективно проявляется ослаблением кишечных шумов, накоплением и задержкой отхождения у пациента газов и стула, более или менее выраженным вздутием живота в первые 72 ч после выполнения оперативного вмешательства. Многие авторы оценивают развитие ППК как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2 - 3 дня после операции.
В литературе нет единого термина для обозначения состояния, возникающего в результате нарушения моторной деятельности кишечника в послеоперационном периоде. Это состояние называют «послеоперационным метеоризмом», «динамической кишечной непроходимостью», «функциональным стазом кишечника», «послеоперационной функциональной кишечной непроходимостью». Однако в настоящее время все чаще используется термин ППК, который указывает на то, что ведущим является нарушение двигательной функции кишечника, появившееся в послеоперационном периоде.
Патогенез. Развитие ППК после оперативных вмешательств представляет сложный стадийный процесс. Считается, что в начальной фазе развития парез имеет функциональный генез и связан с возникающим стрессорным дисбалансом нейрогуморальной регуляции моторной деятельности кишечника, происходящим на экстра- и интрамуральном уровне. Ряд исследователей считают, что одним из факторов развития ППК являются тяжелые водно-электролитные нарушения в дооперационном периоде, особенно калиевая недостаточность.
По классическим представлениям, нарушение моторной функции ЖКТ в раннем послеоперационном периоде вызвано стимуляцией тормозных нейроэндокринных влияний, обусловленных гипертонусом симпатической нервной системы, которая оказывает тормозящее влияние на моторику ЖКТ. В дальнейшем при задержке продвижения кишечного содержимого происходит резкое увеличение микрофлоры, изменение ее характера. При этом часто утрачивается одна из основных ее функций – антагонистическая активность по отношению к условно-патогенным и патогенным микроорганизмам. Последние интенсивно размножаются, начинают активно функционировать, в результате чего нарушается транспорт электролитов, усиливается секреция в просвет кишки. Образующиеся продукты гниения в комбинации с возрастающим количеством микробных токсинов делают содержимое паретически измененного кишечника чрезвычайно токсичным. Перерастяжение кишечной трубки газами, нарушение микроциркуляции и непосредственное воздействие токсических веществ на слизистую оболочку кишки приводят к нарушениям ее барьерной функции. Чаще всего парез желудочно-кишечного трак встречается после обширных абдоминальных операций, что связано:
с травмой богатой рецепторами брюшины; с циркуляторными расстройствами в стенке органов желудочно-кишечного тракта; с повышением тонуса симпатической нервной системы на фоне выброса в кровь большого количества катехоламинов; с активацией каллекриин-кининовой системы с избыточным поступлением в кровоток гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ; со снижением биологической активности клеток APUD-системы (серотонина [субстанции Р] и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и периферической гемоциркуляции; с дисрегуляторным поступлением секретина, холецисто-кинина и энтероглюкагона.
Диагностика ППК в раннем послеоперационном периоде. До настоящего времени объективные методы контроля над состоянием деятельности органов желудочно-кишечного тракта недостаточно внедрены в клиническую практику. Многие авторы ограничиваются лишь показателями сроков отхождения газов и появления первого стула. Наиболее перспективным, обоснованным и неинвазивным методом оценки моторно-эвакуаторной функции всех отделов желудочно-кишечного тракта является метод периферической электрогастроинтестинографии.
Принципы лечения ППК. На современном этапе, то большинство авторов склоняются к комплексной терапии, направленной на патогенетическое решение этой проблемы. По мнению Livingston E.N. (1990), назоинтестинальная интубация остается единственным эффективным средством при лечении пареза. В последнее время оказалось также перспективным раннее начало энтерального (зондового) питания, которое способствует более раннему восстановлению функциональной активности желудочно-кишечного тракта. Ряд авторов отмечает положительное влияние на моторику кишечника в послеоперационном периоде применение жевательной резинки у больных с послеоперационным парезом. Имеются сведения о положительном влиянии на моторику желудочно-кишечного тракта использование пробиотиков в пред- и послеоперационном периоде у хирургических больных. Многие авторы предлагают различные схемы медикаментозного воздействия для разрешения послеоперационного пареза. В обычной клинической практике основными препаратами для лечения парезов остаются антихолинэстеразные (прозерин, убретид и др.), метоклопрамид, эритромицин и др. (адреноблокаторы, симпатолитики). Но их Эффективность не всегда однозначна, а побочные эффекты выражены.
В ряде исследований доказано, что эспумизан (симетикон) можно рекомендовать как эффективное средство для восстановления нормальной моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопические оперативные вмешательства на органах брюшной полости и другие оперативные вмешательства без хирургического повреждения пищевода, желудка, кишечника (эспумизан в виде эмульсии по 2 чайные ложки 3 раза в день в течение 2 дней до операции, с конца 1-х суток после оперативного вмешательства и в течение последующих 5 дней в той же дозировке).
Наиболее патогенетически обоснованным средством лечения ППК является применение серотонина, который (в дозах 0,1 мг/кг [Климов П.К., 1976]) вызывает сильную перистальтическую деятельность желудка и тонкой кишки (результаты подтверждены электрофизиологическими и рентгенологическими исследованиями). В клинических наблюдениях описан положительный опыт применения серотонина адипината при внутривенном капельном введении в количестве 20 - 60 мг в сутки в ранние сроки послеоперационного периода для восстановления перистальтики при функциональной кишечной непроходимости. При этом, продолжительность введения препарата составила от 2 до 5 суток, получены удовлетворительные клинические результаты, связанные с быстрой нормализацией кишечной перистальтики.