Консервативное (ортопедическое) лечение грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника
Одним из ведущих патогенетических факторов при остеохондрозе в формировании острой, хронической и рецидивирующей боли в позвоночнике являются дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют одну из наиболее сложных и актуальных проблем нейро-ортопедии и нейрохирургии. Это объясняется беспрецедентным распространением патологии межпозвонковых дисков и остеохондроза среди населения индустриально развитых стран. По данным разных авторов, от 50 до 80 % населения социально активного возраста (25 - 60 лет) периодически испытывает пароксизмы дискогенных нижнепоясничных болей с временной потерей трудоспособности.
Стадии образования грыж МП диска различны, начиная от незначительных дистрофических изменений и легкого надрыва фиброзного кольца без выбухания диска в просвет спинномозгового канала до протрузии (выпячивания пульпозного ядра), грыжи (выпадения) и секвестрации его отдельных фрагментов с выпадением их внутрь позвоночного канала. Теоретические представления о формировании грыжи диска заключаются в том, что находящееся в центре МП диска пульпозное ядро, плавающее в специальной жидкости, своего рода амортизатор осевой нагрузки на позвоночник, на ранних стадиях остеохондроза сначала разбухает, затем высыхает, вследствие чего диск уплощается, и фиброзное кольцо начинает выпячиваться. Затем в дистрофически измененном диске появляются трещины, разрывы. Через эти трещины пульпозное ядро просачивается, а в дальнейшем выпадает, образуя грыжи: срединные, парамедианные и боковые. Помимо наличия собственно дисковой патологии, возникновению корешковых симптомов способствует относительная узость спинального канала. При образовании грыжи диска вначале страдает твердая мозговая оболочка, затем периневрий спинномозговых ганглиев и корешков конского хвоста. Появление признаков «заинтересованности» корешков спинномозговых нервов у таких пациентов обусловлено дегенеративными изменениями латеральных каналов. В случае грыжи диска более активно процесс развивается при спинальных каналах с выраженными боковыми карманами и аномальными структурами содержимого каналов. В настоящее время известно, что воспалительный процесс, развивающийся в васкуляризированных тканях позвоночного канала, связан с аутоиммунным компонентом дискогенного воспаления. Антигеном является коллаген пульпозного ядра. Образующиеся иммунные комплексы выпадают на волокнистые структуры эпидуральной клетчатки, твердой мозговой оболочки и другие ткани позвоночного канала, имеющие сродство с коллагеном. Одним из последствий этого воспалительного процесса является рубцовый эпидурит, усиливающийся при каждом обострении заболевания.
Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков обусловлена рядом причин. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника чаще всего встречается у людей наиболее активной социальной группы в возрасте 30 - 50 лет. Боль в спине по частоте является второй причиной обращения к врачу и третьей (после респираторных заболеваний) причиной госпитализации. Грыжи межпозвонковых (МП) дисков являются наиболее частой причиной компрессии корешков спинного мозга, а операции по удалению грыж - наиболее распространенным видом оперативных вмешательств при дегенеративных поражениях позвоночника. Операции по декомпрессии корешков спинного мозга путем удаления фрагментов межпозвонкового диска нашли широкое применение в 40-е годы прошлого столетия. Количество хирургических вмешательств в последние 10 - 15 лет значительно увеличилось и продолжает возрастать. У пожилых пациентов (50 лет и старше) хирургия дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника занимает первое место среди всех оперативных вмешательств в ортопедических и нейрохирургических клиниках. Высокая коморбидность, снижение иммунореактивности и активности репаративных процессов существенно повышают риск любых травматичных хирургических операций.
Johnsson K.E. и др. (1992) обнаружили улучшение после консервативного лечения у 33 %, а Simotas A.C. и др. (2000) отметили, что 68 % больных удовлетворены результатами консервативного лечения. Atlas S.J. и др. (2000) сравнили результаты хирургического и консервативного лечения и обнаружили, что в течение 4 лет 70 % оперированных и 52 % лечившихся консервативно отметили улучшение. Различие оказались статистически несущественными. Кроме того, эффект консервативного лечения со временем не изменяется, а результаты хирургического лечения значительно ухудшаются. Несмотря на положительные ближайшие результаты хирургических вмешательств у подавляющего большинства больных, почти все исследователи данной проблемы отмечали высокую частоту неблагоприятных исходов (20 - 50 %) в отдаленном периоде после операции. В большинстве случаев необходимость оперативного вмешательства доказывает несостоятельность современной терапии дегенерации межпозвонковых дисков и невозможность комплексного, по-настоящему патогенетического, лечения патологии. В последние два десятилетия получило развитие современное лечение проявлений остеохондроза позвоночника. Разрабатывается ряд новых методов ортопедического и оперативного лечения заболевания, которые находят широкое распространение в ортопедии, неврологии и нейрохирургии. Правильный выбор метода консервативного ортопедического лечения позволяет добиться обратного развития (регресса) грыжи межпозвонкового диска и клинических проявлений остеохондроза позвоночника.
С.С. Кочкартаев и соавт. (Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, г. Ташкент, 2012) учитывая свой опыт и данные литературы, применяют следующую эффективную схему комплексного лечения грыж МП дисков поясничного отдела позвоночника: эпидуральное введение кортикостероидов в зону диско-радикулярного конфликта с последующим вытяжением позвоночника на вытяжном столе, одновременно применение медикаментозных средств и физиотерапевтических процедур (фонофорез, амплипульс, электро-нейростимуляции стволовых нервов) с лечебной физкультурой, мануальной терапией, игло- и электро-рефлексотерапией.
Медикаментозная терапия. Для лечения клинических проявлений грыж МП дисков поясничного отдела позвоночника применяли следующие виды лекарственных веществ:
нестероидные противовоспалительные средства ( НПВС); одномоментное применение НПВС и кортикостероидов, дополняя эффект друг друга, позволяет получить хорошие клинические результаты;
нейротропные препараты, улучшающие трофику нервной ткани - пирацетам, кавинтон, церебролизин, нуклео-ЦМФ и др.; для нейростимуляции - инъекции прозерина, нивалина, витаминов группы В;
комплекс дегидратационной и десенсибилизирующей терапииег- дидратируюший и десенсибилизирующий лечебный комплекс показан при развитии тяжелого корешкового болевого синдрома, при остро наступившем выпадении двигательных функций корешков L4-S1, а также при ирритации вегетативного ганглионарного аппарата и аллергических реакций нервной системы в патогенезе клинических проявлений грыж МП дисков; в эту группу входят мочегонные и противогистаминные препараты, спазмолитики и смесь дексаметазона и эуфиллина;
рассасывающее медикаментозное лечение и миорелаксанты - это биостимуляторы (алое, фибс, стекловидное тело) и препараты мидокалм, миоластан, сирдалуд, баклофен и баклосан;
антибиотикотерапия в сочетании с метронидазолом - при развитии эпидуритов и невритов необходимо внутривенное применение цефалоспоринов в сочетании с препаратами метронидазола (метрогил, эфлоран, клион).
К введению кортикостероидов в эпидуральное пространство и по задним боковым крестцовым отверстиям (foramen sacralis pelvina) приступают в случае, когда попытки консервативной терапии синдрома сдавления поясничных нервных корешков оказались безуспешными. Этот метод является эффективным дополнением к программе терапии при поясничных болях, причем используют его только в сочетании с другими активными реабилитационными мероприятиями. Метод введения стероидов в эпидуральное пространство особенно эффективен, когда боль в спине вызвана грыжей МП диска. Если поясничные боли связаны со спондилолистезом, спондилолизом, травмой или дегенерацией спинного мозга вследствие сужения спинно-мозгового канала, эффективность данного метода представляется спорной, особенно когда неизвестно, вовлечены ли в патологический процесс нервные корешки. Терапевтическое действие стероидов, вводимых через эпидуральное пространство и по задним боковым крестцовым отверстиям, обусловлено несколькими факторами. Введение стероидов уменьшает отек МП диска. Кроме того, нагнетание жидкости в эпидуральное пространство механическим образом меняет взаимоотношение между МП диском и нервным корешком (диско-радикулярный конфликт).
Введение лекарственных веществ по задним боковым крестцовым отверстиям применяется в тех случаях, когда образование грыжи диска сочетается (из-за выраженных воспалительных процессов в позвоночном канале) с вовлечением в процесс окружающих тканей дурального мешка и нервных элементов. Местный анестетик прерывает цепь патологических рефлексов в ответ на боль.
Эффект при применении этих методик введения лекарственных веществ в зависимости этиологического фактора возникновения диско-радикулярного конфликта в полной мере удовлетворяет, в первую очередь, самих пациентов. Отдаленный исход болезни при применении введения препаратов в эпидуральное пространство и через боковые каналы почти никак не отличается от такового при проведении одной лишь консервативной терапии, однако патологические симптомы уменьшаются и (или) исчезают в более ранние сроки. При этом возможные повторные рецидивы заболевания возникают не так часто.
Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с грыжами МП дисков поясничного отдела позвоночника вышеуказанным методом консервативного (ортопедического) лечения показало, что, наряду с купированием болевого синдрома, регрессом неврологических проявлений и коррекцией ортопедических нарушений позвоночника, наблюдается также уменьшение размеров грыжи МП диска по данным томографических (КТ, МРТ) исследований.