… одно из наиболее тяжелых проявлений хронической нестабильности плечевого сустава.
Актуальность. Привычный вывих плеча - это патология, при которой головка плечевой кости покидает суставную сумку самопроизвольно. Среди всех вывихов вывихи головки плечевой кости составляют от 34,8 до 73,3% (Свердлов Ю.М. 1978). Возникновение же рецидива вывиха и развитие привычного вывиха плеча отмечается у 56 - 68% больных, особенно у молодых, наиболее трудоспособных людей, поэтому целесообразность хирургического лечения привычного вывиха плеча не вызывает сомнений (! консервативные методы при лечении привычного вывиха плеча не являются эффективными).
Причины. Большую роль в возникновении данного заболевания отводят повреждению связочно-сумочного аппарата плечевого сустава и нарушению мышечного равновесия между внутренними и наружными ротаторами плеча, дефектам суставной губы, переломам суставной поверхности лопатки и головки плечевой кости (на долю травматических вывихов плечевого сустава приходится половина всех известных вывихов), увеличению суставного объёма капсулы сустава, различным вариантам строения плечевого сустава и дисплазии сустава. Немаловажными в развитии привычного вывиха плеча являются ятрогенные (привнесённые) факторы: недостаточная или неадекватная анестезия при устранении первичного вывиха, неадекватное применение способа устранения вывиха, отсутствие адекватного физио-функционального лечения.
Симптомы. Пациент жалуется на повторяющиеся вывихи, которые могут появиться даже вследствие неловкого движения (провоцирующими факторами вывиха могут быть: повторная травма, резкий взмах руки, поднятие руки, одевание, плавание, подтягивание, падение, отведение и наружная ротация плеча, например, во сне). В дополнение к этому, подвижность плеча может быть ограничена, больной испытывает трудности при отведении его назад или выполнении вращения. В то же время, пациент нередко страдает только от повторных вывихов, другие симптомы выражены неявно. В таких случаях диагноз ставится на основании изучения долговременной истории болезни, а также по результатам дополнительных исследований (см. «диагностика»).
Как правило, рецидив вывиха происходит в период от 3 - 4 мес. до 1 - 2 года после первичного вывиха плеча. Затем промежутки между рецидивами сокращаются, а причина вывиха становится менее значительной (очередные рецидивы вывиха наступают легче). Вправление привычного вывиха происходит легко, обычно пациенты сами вправляют вывих. При дальнейшем течении заболевания развивается гипотрофия мышц плеча, плечевого пояса и надплечья. В ходе осмотра пациента с привычным вывихом плеча возможно выявление следующих симптомов: Вайнштейна - ограничение активной наружной ротации плеча, отведённого до прямого угла, Бабича - пациент не может расслабить мышцы, оказывает сопротивление при проверке пассивных движений, сам управляет движениями, Хитрова - появление диастаза между суставными поверхностями костей при оттягивании плеча книзу в положении приведения.
Диагностика. Современные методы исследования позволяют достаточно полно диагностировать различные патологии плечевого сустава при привычном вывихе плеча. Так, компьютерная томография и рентгенография с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) позволяет оценить локализацию и степень травматических повреждений костных структур или обнаружить их диспластические изменения. Для выявления увеличенного объёма капсулы плечевого сустава проводят контрастную артрографию. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить степень повреждений мягкотканых структур плечевого сустава, особенно суставной губы, капсулы и коротких ротаторов плеча. Выявлено, что МРТ-верификация данных повреждений по сравнению с артроскопией или открытой операцией при поражении суставной губы составляет 95%, а при повреждении связок - 90%. Ультразвуковое исследование (УЗИ) достаточно точно оценивает характер и степень повреждений периартикулярных тканей и повреждений Банкарта. Рентгенографию, ЭОП и УЗИ плечевых суставов следует проводить в положении стоя.
Современным принципом диагностики привычного вывиха плеча является комплексный подход к обследованию больных. Клинико-рентгенологический и артроскопический методы предоставляют наиболее полную информацию о причинах и проявлениях данного вида хронической нестабильности плечевого сустава. Высокой эффективностью обладает МРТ, которую следует отнести к вспомогательным методикам инструментального обследования больных, преимущественно показанным при подозрении на наличие повреждений околосуставных тканей.
Хирургическое лечение привычного вывиха плеча:
Операции по уменьшению объёма капсулы сустава. Как правило, при множественных повторных вывихах плеча растягивается капсула сустава. Образуются увеличенные капсулярные карманы, куда легко соскальзывает головка плечевой кости при очередном вывихе. Цель данных операций – уменьшить площадь капсулы и капсулярного объёма сустава: применяют (осуществляют) либо множественные перфорации кортикальной пластинки закрытым способом на уровне переднее-внутреннего квадранта хирургической шейки и по ходу межбугоркового желоба плечевой кости, (что обеспечивает рубцовое сморщивание подмышечного синовиального кармана), либо применяют артроскопическую операцию с использованием асфокусированного гольмиевого лазера, под воздействием которого происходит «сморщивание» капсулы сустава.
Операции подвешивания головки плеча ауто- или аллотрансплантатами. Данная группа операций – одна из самых многочисленных. Для создания дополнительной лопаточно-плечевой связки используют как местные ткани (обычно, сухожилие длинной головки бицепса), так и различные гомо- и аллотрансплантаты. Цель данных операций – укрепить связь между головкой плечевой кости и лопаткой.
Операции по восстановлению целостности головки плечевой кости. Данные операции проводят при импрессионных переломах задненаружного отдела головки плечевой кости (повреждение Хилл – Сакса). Вывихи у больных с такими дефектами возникают при отведении и наружной ротации плеча, когда головка в месте своего дефекта соскальзывает по переднему краю суставного отростка лопатки. В этом случае патогенетически обосновано восстановление сферичности головки плеча костной аутопластикой, разработанной в Самарском государственном медицинском университете (Ахмедзянов Р.Б., Повелихин А.К., Щербаков В.Т., 1982), которая была названа способом по типу «крыша домика». Сущность способа заключается в выведении в рану задней поверхности большого бугорка с вдавленным дефектом; рассечением над дефектом капсулы, хрящевой и костной ткани крестообразно долотом; приподнятии костно-мягкотканных створок; взрыхлении дна полости; укладки на место дефекта костного аутотрансплантата; сшивании костно-мягкотканых створок.
Операции по восстановлению целостности суставного отростка лопатки. При первичном вывихе плеча может произойти перелом края суставного отростка лопатки. В дальнейшем головка плечевой кости будет соскальзывать в положение вывиха по данному дефектному краю суставного отростка лопатки. При множественных повторных вывихах суставной край лопатки будет продавливаться, т.е. будет происходить импрессия, а следовательно, и увеличиваться дефект края суставного отростка лопатки. Цель данных операций – устранить костный дефект края суставного отростка лопатки.
Операции по увеличению площади суставной поверхности лопатки. Данные операции выполняются при дисплазии плечевого сустава, а именно при малых размерах суставной поверхности лопатки (когда площадь суставной поверхности лопатки меньше площади суставной поверхности головки плеча более чем в 6 раз). Цель данных операций – увеличить площадь соприкосновения суставных поверхностей сустава. Данные оперативные вмешательства основаны на способе Bristow – Latarjet. Перемещённая верхушка клювовидного отростка становится анатомическим продолжением суставной поверхности лопатки, а перемещённые эластичные мягкие ткани сухожилий прикрепляющихся к ней мышц, по сути, формируют капсулу сустава и способствуют образованию дополнительных суставных поверхностей. Равномерное же распределение нагрузки на увеличенные суставные поверхности приводит к снижению внутрисуставных напряжений, а капсулярная пластика перерастянутого переднего отдела капсулы сустава с созданием дополнительной лопаточноплечевой связки укрепляет передний отдел плечевого сустава.
Операции по восстановлению суставной губы. При травматических вывихах плеча происходит отрыв суставной губы в области вывихивания головки плечевой кости. При атравматических вывихах плеча, как правило, происходит дегенерация суставной губы. В дальнейшем, при повторных вывихах, головка плечевой кости легко вывихивается в образовавшуюся брешь между суставным отростком лопатки и капсулой сустава. Цель операций – устранить данное повреждение. При передних вывихах плеча производят операцию восстановления суставной губы – операцию Банкарта, предложенную автором в 1923 г. Данный метод направлен на восстановление дефекта суставной губы за счёт фиксации оторванной части на край суставного отростка лопатки. В дальнейшем данная операция стала выполняться малоинвазивным, а затем артроскопическим методом и широко применяется в мире, в том числе и с облационным сокращением перерастянутой капсулы сустава. В настоящее время, при наличии показаний, артроскопическую стабилизацию проводят после первого (первичного) вывиха плеча.
Деротационные остеотомии плечевой кости. Данные остеотомии применяют при обширных дефектах задненаружного отдела головки плечевой кости (повреждения Хилл – Сакса). Впервые применил данную операцию B.G. Weber в 1971 году. Цель данной операции – отдалить зону дефекта головки плечевой кости от переднего края суставного отростка лопатки при отведении и наружной ротации плеча.
Корригирующие остеотомии суставного отростка лопатки. Данные операции в основном проводятся с целью увеличения антеверсии суставной впадины лопатки при привычных задних вывихах плеча. Операции применяются редко из-за последующего ограничения функции плечевого сустава.
Сухожильно-мышечные пластики. Многочисленная группа операций. По своей сути данные операции направлены на изменение длины пробега мышц плечевого сустава, а основную часть этих операций следует отнести к комбинированным. В ряде случаев для укрепления плечевого сустава производят гофрирование (укорочение) дельтовидной мышцы путём поперечного прошивания вместе с её апоневрозом дистальными и проксимальными рядами петель швов и последующим их связыванием.
Комбинированные операции. Группа комбинированных операций является самой многочисленной среди всех видов хирургических вмешательств при привычном вывихе плеча. В основном, это сухожильно-мышечные пластики, которые сопровождаются уменьшением объёма капсулы сустава, или восстановлением целостности костных структур.
Артроризы, артродезы. Артроризы – операции, направленные на создание костного блока с целью препятствования вывиху головки плечевой кости. В качестве трансплантата, как правило, используются клювовидный отросток или часть гребня подвздошной кости (способы Eden, Andina). Артродезы – операции, направленные на создание костного анкилоза. Данные операции при привычном вывихе плеча производятся редко, как правило при ранее неэффективных предыдущих операциях или повреждениях нервных стволов.
Многие методы (капсулорафия, теносуспензия, пластические операции на капсуле, связках, сухожилиях, костная трансплантация и аллотрансплантация) дают рецидивы. Наименьшее количество рецидивов даёт операция Бойчев - II: проведение отсечённого клювовидного отростка вместе с короткой головкой двуглавой мышцы, клювовидно - плечевой и частью малой грудной мышцами под подлопаточной мышцей и фиксация отростка на своём месте швами.
Послеоперационное лечение. Сроки ограничения подвижности после оперативного вмешательства значительно различаются. В зависимости от вида повреждений сустава, личных анатомических особенностей пациента, вида проведенной операции фиксация может длиться от 10 дней до нескольких недель. Программа восстановления включает в себя массаж, электростимуляцию мышц, специальный комплекс лечебно-профилактических упражнений.