Анатомически толстая кишка подразделяется на ободочную и прямую, граница между которыми проходит в 20 - 22 см от анального канала. В свою очередь ободочная кишка включает в себя: слепую, восходящую ободочную, печеночный изгиб, поперечную ободочную, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную, сигмовидную кишку (термин «колоректальный рак» используется для определения опухолей толстой кишки, т. е. ободочной и прямой).
Рак толстой кишки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место. Ежегодно на нашей планете регистрируется около 600 тысяч вновь заболевших этой формой рака. Принято считать, что риск развития колоректального рака в европейской популяции составляет 4 - 5%, это означает, что в течение жизни 1 из 20 человек заболевает раком этой локализации. Рак ободочной кишки является одной из наиболее частых причин смерти от рака.
Факторы риска. В настоящее время известны следующие основные факторы риска заболевания раком ободочной кишки:
возраст пациентов старше 50 лет; особенности питания; генетические синдромы: диффузный семейный полипоз, синдром Гарднера–Тернера, синдром Пейтца–Джигерса, болезнь Тюрка; предшествующие заболевания: наличие аденом ободочной кишки, наличие язвенного колита, болезнь Крона ободочной кишки, ранее перенесенный рак ободочной кишки, ранее перенесенный рак женских гениталий или молочной железы; наличие в анамнезе колоректального рака у кровных родственников.
Особенности питания рассматриваются как фактор риска развития и одновременно профилактики рака этой локализации. Ниже представлены диетические факторы, связанные с повышенным и пониженным риском возникновения рака ободочной кишки.
Раннее выявление (или скрининг) рака ободочной кишки проводится с помощью следующих гемоккультного теста и сигмоидоскопии / колоноскопии:
Гемоккультный тест - исследование кала на скрытую кровь. Основным достоинством этого метода является дешевизна и простота. Основанием для проведения указанного теста является то, что железистые аденомы и рак ободочной кишки в той или иной степени кровоточат.
Сигмоидоскопия и колоскопия. Обоснованием этого метода является положение, что рак в толстой кишке развивается чаще всего на фоне аденом, а также то обстоятельство, что значительная часть опухолей и аденом в сигмовидной кишке доступны при проведении сигмоидоскопии. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55% аденом и карцином сигмовидной и прямой кишки, развивающися de novo. Чувствительность этого метода составляет 85%.
Различные методы скрининга рекомендуется проводить с разной периодичностью в зависимости от степени риска среди групп населения. Так, среди лиц старше 50 лет и не имеющих факторов риска развития колоректального рака, считается достаточным проведение гемоккультного теста 1 раз в год. Выполнение сигмоидоскопии гибким сигмоидоскопом в этой группе рекомендуется каждые 3 - 5 лет. Рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием следует производить каждые 5 - 10 лет, либо каждые 10 лет выполнять колоноскопию.
Скрининг среди лиц с факторами риска следует начинать в более раннем возрасте, и он должен быть основан на учете индивидуального риска развития рака. Группы населения, имеющие высокий риск развития рака, например, при наследственном неполипозном колоректальном раке или семейном диффузном полипозе, должны подвергаться генетическому консультированию для выявления других локализаций карцином и проведению более интенсивного скрининга, начиная с 35 – 40-летнего возраста. Сигмоидоскопия либо колоноскопия подобным пациентам должна выполняться ежегодно.
Клиническая картина рака ободочной кишки зависит от локализации опухоли, типа ее роста, размеров, наличия осложнений. Она включает болевые ощущения, кишечный дискомфорт, кишечные расстройства, патологические выделения, нарушения общего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли:
Боли в животе отмечают у 80 - 90% больных. Особенно часто боли возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Боли могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии кишечной непроходимости становятся очень интенсивными, схваткообразными.
Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области.
Патологические выделения: примесь крови, гноя, слизи в кале отмечается у 40 - 50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада опухоли, а слизь и гной вследствие воспаления в зоне распада и сопутствующего колита.
Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма и проявляется чувством недомогания, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нарушение общего состояния больных особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.
У некоторых больных единственным клиническим выражением заболевания является наличие пальпируемой опухоли (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки).
Осложнения: кишечная непроходимость, воспаление в окружающих опухоль тканях и перфорация опухоли, кишечные кровотечения, свищи между ободочной кишкой и соседними органами.
Алгоритм диагностических методов и методик при раке ободочной кишки:
пальпация брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки; пальпация периферических лимфатических узлов; эндоскопическое (фиброколоноскопия с биопсией) исследование; рентгенологическое исследование толстой кишки и органов грудной клетки; ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, лимфоузлы); компьютерная томография брюшной полости; определение опухолевых маркеров; радионуклидные методы обследования.
Принципы лечения. Основным методом, обеспечивающим стойкое излечение больных раком ободочной кишки с большим распространением, является хирургическое вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма-зональности и футлярности. Операция может считаться радикальной только в том случае, если наряду с достаточно широкой резекцией участка кишки, пораженного опухолью, удаляется и зона возможного регионарного метастазирования, определяемая в строгом соответствии с локализацией опухоли в толстой кишке.
Высокая вероятность наличия отдаленных метастазов у многих больных первичным раком ободочной кишки позволяет заключить, что достаточно часто заболевание является уже системным к моменту хирургического лечения. Из этого можно сделать важный практический вывод, что для адекватного лечения этих больных недостаточно выполнения только оперативного вмешательства. Необходимо дополнительное системное адъювантное лечение. Адъювантное лечение – лекарственная терапия, направленная на уничтожение отдаленных микрометастазов с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости больных. На протяжении последних 40 лет 5-фторурацил (химиотерапия) остается наиболее эффективным цитостатическим препаратом при раке этой локализации. Вторым ключевым моментом развития адъювантного лечения рака ободочной кишки является внедрение элементов биотерапии – моноклональных антител и
аутологичных вакцин.