Для переломов костей у детей со смещением характерны классические симптомы: боль и болезненность, нарушение функции, деформация и реже патологическая подвижность и крепитация. Возможна при этом даже и субфебрильная температура. В то же время при надломах, поднадкостничных переломах в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. Переломы у детей грудного возраста и у новорожденных наиболее сложны из-за хорошо выраженной подкожной клетчатки, что затрудняет пальпацию зоны возможного перелома. Существуют трудности при диагностике повреждения позвоночника в детском возрасте (особенно при незначительной компрессии тел позвонков). Чаще других повреждаются шейные позвонки: важно сразу же установить или исключить повреждения шейных (особенно первого и второго) позвонков путем рентгенологического исследования с учетом того, что снимок этих позвонков в прямой проекции возможны лишь на снимках с открытым ртом. И, тем не менее, при любой травме лучше сразу же фиксировать голову головодержателем и снять его лишь при полном исключении повреждения костных структур и связок позвонков (во всех случаях рентгенологическое, КТ- и МРТ-исследования помогают поставить правильный диагноз). При падении ребенка с высоты (кататравма) или же при автоавариях возможны сочетанные повреждения (переломы костей и повреждения внутренних органов). При переломах костей таза важно уточнить или исключить повреждение уретры, мочевого пузыря и почек путем тщательного клинического обследования, УЗИ, рентгенографии, лапороцентеза и лапароскопии.
Нередко при наличии перелома и отсутствия рентгенологического контроля ставят диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях возможны искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7 - 10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолидации перелома.
Консервативный метод был и остается ведущим принципом лечения переломов костей у детей. В большинстве случаев накладывают фиксирующую повязку. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лангетой, как правило, в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует реальная опасность возникновения расстройства кровообращения вследствие нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями, вплоть до развития ишемической контрактуры Фолькмана, пролежней и даже некроза конечности. В результате сдавления гипсовой повязкой возможны также повреждение нервных сплетений и периферических нервов с развитием контрактуры суставов. Следовательно, «гипсовая повязка в детской травматологии может и должна быть большим другом врача и пациента при умелом наложении и наличии контроля, и врагом пациента и доктора, если повязку наложили не удачно и не вели наблюдение за пациентом после этого». При переломах костей со смещением после местного обезболивания отломков производят одномоментную закрытую репозицию, по возможности, в максимально ранние сроки после травмы. Скелетное или лейкопластырное вытяжение применяют у детей старше 3-х лет главным образом при переломах бедренной кости.
Кости детей обладают удивительным свойством: самоустранения смещения отломков в процессе роста. Если бы не эта особенность, то в абсолютном большинстве люди на земле были бы кривыми и хромыми. Коррекция оставшейся деформации кости происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей моложе 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах от 1 до 2 см, по ширине – почти на поперечник кости и под углом не более 10°. Поэтому нет никакой необходимости к математической точности при репозиции диафизарных переломов у детей! В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются, и поэтому их следуют устранять при первичной репозиции. Несколько иная тактика при около- и внутрисуставных переломах костей у детей. При этом обязательна точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как не устраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставных переломах у детей приводит к блокаде сустава, варусной или вальгусной деформации конечности.
При переломе костей позвоночника если отсутствует повреждение спинного мозга, то лечение этих переломов не представляют трудностей. При переломах (чаще компрессионные переломы тел) позвонков нет необходимости в тяжелых гипсовых корсетах, а лучше провести постельный режим с занятием лечебной физкультурой по укреплению мышц позвоночника и сохранению правильной осанки. Все это можно сочетать также с ходьбой в корсете из полимерного полевика, в котором можно даже и плавать, что очень рекомендуется детям в восстановительном периоде лечения при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника.
Оперативное вмешательство при переломах очень ответственный вопрос, для решения которого должны определить, что оперативное (хирургическое) лечение показано, в основном, при внутри- и околосуставных переломах со смещением и ротацией костного фрагмента. Это принципиально важно, чтобы предупредить деформации и нарушения функции суставов. Оперативное лечение (чаще спицами) показано, если сохраняется большое (не допустимое, не самоустраняемое) смещение диафизарных переломов после двух-трехкратной попытки репозиции. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению служат наличие сопутствующего повреждения магистрального сосуда и нерва, а также межотломковая интерпозиция.
Открытые переломы по определению нуждаются в первичной хирургической обработке раны с фиксацией отломков внешними аппаратами: спицевыми, стержневыми или спице-стержневыми. Неправильно сросшиеся переломы с резко выраженной деформацией нуждаются в хирургическом их исправлении. Замедленная консолидация, несросшиеся переломы, ложные суставы или дефекты костей – большая редкость у детей, но если имеются такие посттравматические осложнения после тяжелых открытых переломов, то их устранения не возможны без оперативных вмешательств. К сожалению, и дети не застрахованы от патологических (вследствие опухолей и заболеваний) переломов, по отношению к которым, как правило, применяют хирургическое лечение в зависимости от степени поражения и первичной причины перелома.
Есть строгие принципы, которые нужно соблюдать при оперативном лечении переломов: максимально атравматичное отношение к мягким тканям, использование щадящих методов остеосинтеза спицами, чтобы не повредить зону роста. Массивные металлические импланты в травматологии детского возраста применяют чрезвычайно редко. Никто сегодня не выступает пропагандистом традиционного (как у взрослых) интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза в детской практике, однако возможен внутрикостный остеосинтез если штифт введен ниже уровня зоны роста в проксимальном отделе кости при введении гибких штифтов антеградно или же при введения штифта выше зоны роста, когда его вводим из дистального отломка кости. Эти особенности направлены на предохранения зон роста от их ятрогенного повреждения. Накостный остеосинтез металлическими пластинами целесообразно использовать у детей старшего возраста при диафизарных скошенных и винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени и т.п. Все это позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете, а также исключает развитие постиммобилизационных осложнений: контрактур суставов и мышечной гипотрофии. В последние 2–3 года появились сообщения об использования биодеградирующих финтов и пластин для лечения переломов костей у детей. Преимущества этих имплантов в том, что они подвержены рассасыванию в течение 1 - 2-х лет и нет необходимости в повторной операции по их удалении.